Приложение N 10. Протокол N ___ о временном запрете деятельности (Форма N 12-ГИТ)

Герб России

Министерство здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в ___________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_____________________________________

(почтовый адрес, N N телефона, факса)

ФОРМА N 12-ГИТ

ПРОТОКОЛ N ___

о временном запрете деятельности

"__" _____________ 20__ г. ________________________________________

(место составления протокола:

________________________________________

наименование муниципального образования,

субъекта РФ)

Мною, _____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

___________________________________________________________________________

составившего протокол)

принимая во внимание совершение ___________________________________________

(фамилия, инициалы лица,

___________________________________________________________________________

осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования

___________________________________________________________________________

юридического лица, или наименования юридического лица)

административного правонарушения, предусмотренного частью 1 статьи 5.27

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, за

которое возможно назначение административного наказания в виде

административного приостановления деятельности, на основании протокола об

административном правонарушении от "__" ____________ 20__ г. N __________,

составленного _____________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы

___________________________________________________________________________

должностного лица, составившего протокол)

в соответствии с требованиями статьи 27.16 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, составлен настоящий протокол о

временном запрете деятельности:

Сведения о лице, осуществляющем предпринимательскую деятельность без

образования юридического лица, в отношении которого осуществляется

временный запрет деятельности:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ____________________________

___________________________________________________________________________

Год, число и месяц рождения _________ Место рождения ______________________

Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ______________________

___________________________________________________________________________

Данные о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ______

___________________________________________________________________________

Сведения о юридическом лице, в отношении которого осуществляется временный

запрет деятельности:

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

формы _____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянного действующего исполнительного органа

юридического лица _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные о государственной регистрации юридического лица ____________________

___________________________________________________________________________

Юридический и (или) почтовый адрес ________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _______________

Должность _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение ______________________________

(наименование документа,

___________________________________________________________________________

серия, N, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ______________________

___________________________________________________________________________

Протокол о временном запрете деятельности составлен

в присутствии/в отсутствии надлежаще извещенного о времени и месте

(нужное подчеркнуть)

составления протокола лица, осуществляющего предпринимательскую

деятельность без образования юридического лица, законного представителя

юридического лица _________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Права и обязанности лица, в отношении которого ведется производство по

делу об административном правонарушении, предусмотренные частью 1 статьи

25.1 и статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, разъяснены _______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Объяснение лица, осуществляющего предпринимательскую деятельность без

образования юридического лица (законного представителя юридического лица),

в отношении которого ведется производство по делу об административном

правонарушении: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

___________________________________________________________________________

(отметка, если лицо отказалось от дачи объяснений, подпись должностного

лица, дата, личный штамп)

Основания для временного запрета деятельности:

___________________________________________________________________________

(указываются исключительные обстоятельства, свидетельствующие

___________________________________________________________________________

о непосредственной угрозе жизни и здоровью людей, возникновению

___________________________________________________________________________

техногенной катастрофы)

Объект деятельности, в отношении которого применяется временный запрет

деятельности: _____________________________________________________________

(указывается конкретный объект деятельности, здание

___________________________________________________________________________

или сооружение, агрегат, механизм, производственный участок, с описанием

___________________________________________________________________________

его местонахождения, серийного, порядкового и иного учетного номера, иного

___________________________________________________________________________

идентификационного признака)

Время фактического прекращения деятельности: ______________________________

(указывается в отношении

___________________________________________________________________________

конкретного объекта, здания или сооружения, агрегата, механизма,

___________________________________________________________________________

производственного участка - час, день, месяц, год)

___________________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен: ________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись физического

___________________________________________________________________________

лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого

___________________________________________________________________________

ведется производство по делу, дата - в случае отказа подписать протокол

___________________________________________________________________________

делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, подпись, дата, личный штамп)

Отметка о вручении (направлении) копии протокола физическому лицу

(законному представителю юридического лица), в отношении которого ведется

производство по делу об административном правонарушении:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, получившего копию

___________________________________________________________________________

протокола, подпись, дата)

Подпись должностного лица, вручившего (направившего) копию протокола ______

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, личный штамп, дата, номер

___________________________________________________________________________

сопроводительного письма)

Сведения о передаче (направлении) протокола о временном запрете

деятельности в суд

___________________________________________________________________________

(наименование суда, в который направляется дело об административном

___________________________________________________________________________

правонарушении для рассмотрения, дата и номер сопроводительного письма)

Подпись должностного лица, вынесшего протокол _____________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, подпись, дата, личный штамп)