Приложение N 1. Протокол N ___ об административном правонарушении (Форма N 3-ГИТ)

Герб России

Министерство здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ТРУДУ

И ЗАНЯТОСТИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИНСПЕКЦИЯ ТРУДА

в ___________________________________

(наименование субъекта

Российской Федерации)

_____________________________________

(почтовый адрес, N N телефона, факса)

ФОРМА N 3-ГИТ

ПРОТОКОЛ N ___

об административном правонарушении

"__" _________ 20__ г. ________________________________________

(место составления протокола:

________________________________________

наименование муниципального образования,

субъекта РФ)

Мною, _____________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица,

___________________________________________________________________________

составившего протокол)

в соответствии с поводом к возбуждению дела об административном

правонарушении ____________________________________________________________

(указать повод к возбуждению дела в соответствии с частью 1

статьи 28.1 КоАП РФ)

и достаточных данных, указывающих на наличие события

административного правонарушения на основании части 1 статьи 28.3, пункта

16 части 2, абзацев 2 и 3 части 3 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, составлен настоящий протокол об

административном правонарушении, предусмотренном частью "__" (при наличии)

статьи ____ Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, совершенном:

Сведения о физическом лице (должностном лице, лице, осуществляющем

предпринимательскую деятельность без образования юридического лица), в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью ____________________________

Год, число и месяц рождения _______ Место рождения ________________________

Гражданство ___________ Владение русским языком ___________________________

Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ______________________

___________________________________________________________________________

Место работы, должность ___________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение (при наличии) ________________

___________________________________________________________________________

Данные о государственной регистрации индивидуального предпринимателя ______

___________________________________________________________________________

Средний размер заработной платы (или дохода) ______________________________

(в соответствии со ст. 139

Трудового кодекса РФ)

рублей в месяц.

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(наименование документа, серия, N,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

Ранее к административной ответственности по части 1 статьи 5.27 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях и иным статьям,

предусматривающим административную ответственность за нарушение трудового

законодательства, _________________________________________________________

(не привлекался/привлекался, дата вынесения

___________________________________________________________________________

постановления, кем вынесено)

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении:

Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой

формы _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) постоянного действующего исполнительного органа

юридического лица _________________________________________________________

Данные о государственной регистрации юридического лица ____________________

___________________________________________________________________________

Юридический и (или) почтовый адрес ________________________________________

Коды ОКПО и ИНН ___________________________________________________________

Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица _______________

Должность _________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий служебное положение ______________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

документа, серия, N, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства или пребывания ______________________

___________________________________________________________________________

Ранее к административной ответственности за нарушение трудового

законодательства __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(не привлекалось/привлекалось, дата вынесения постановления, кем вынесено)

Сведения о свидетелях и потерпевших по делу об административном

правонарушении (если имеются):

Свидетель _________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, должность, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

Потерпевший _______________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, должность, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

Протокол об административном правонарушении составлен

в присутствии/в отсутствии надлежаще извещенного о времени и месте

(нужное подчеркнуть)

составления протокола физического лица (законного представителя

юридического лица) ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

Права и обязанности лица, в отношении которого ведется производство по

делу об административном правонарушении, предусмотренные частью 1 статьи

25.1 и статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях, разъяснены _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии защитника физического или юридического

лица, в отношении которого ведется производство по делу (заполняется при

наличии защитника) ________________________________________________________

(фамилия, инициалы, место работы, адрес места

___________________________________________________________________________

жительства, наименование документа, удостоверяющего личность, данные

___________________________________________________________________________

доверенности, кем и когда выдана, ордер адвоката)

___________________________________________________________________________

Права и обязанности защитника, предусмотренные статьей 25.5 Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях, разъяснены

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись защитника)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В качестве переводчика по делу об административном правонарушении привлечен

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, адрес места жительства, документ, удостоверяющий

___________________________________________________________________________

личность)

Об административной ответственности, предусмотренной статьей 17.9

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях за

выполнение заведомо неправильного перевода, предупрежден __________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись переводчика)

При составлении протокола об административном правонарушении

присутствовали иные участники производства по делам об административных

правонарушениях (представитель потерпевшего, понятые, специалист), которым

разъяснены их права и обязанности, предусмотренные статьями 25.5, 25.7,

25.8 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, наименование участника, должность,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства, дата, подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о событии административного правонарушения:

В ходе проверки соблюдения трудового законодательства и иных

нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, проведенной в

период с "__" _________________ 20__ г. по "__" ________________ 20__ г., в

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя физического лица, наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица, филиала, структурного подразделения)

проверки выполнения обязательных для исполнения предписаний,

представлений Федеральной службы по труду и занятости, государственной

инспекции труда в субъекте Российской Федерации, выданных (вынесенных)

___________________________________________________________________________

(дата вынесения предписания, представления,

___________________________________________________________________________

кем вынесено (выдано))

установлено _______________________________________________________________

(место, время совершения и событие административного

___________________________________________________________________________

правонарушения с указанием нарушенных законов и иных нормативных

___________________________________________________________________________

правовых актов (каждое нарушение излагается

___________________________________________________________________________

по пунктам - 1, 2, 3... и т.д.))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Событие административного правонарушения подтверждается следующими

доказательствами:

1. Документы: _____________________________________________________________

(акт проверки, протокол, предписание или представление

___________________________________________________________________________

должностного лица)

2. Показаниями свидетелей, в том числе показаниями потерпевшего (если

имеются):

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., место работы, должность, адрес места жительства)

___________________________________________________________________________

Права и обязанности свидетеля, предусмотренные статьей 51 Конституции

Российской Федерации и статьей 25.6 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, мне разъяснены. Об административной

ответственности, предусмотренной статьей 17.9 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях, за дачу заведомо ложных показаний,

предупрежден: _____________________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись свидетеля)

Письменные показания свидетелей, потерпевших приобщаются к протоколу об

административном правонарушении ___________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного

___________________________________________________________________________

лица, составившего протокол)

3. Протоколами о применении мер обеспечения производства по делу об

административном правонарушении ___________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Вещественными доказательствами по делу _________________________________

___________________________________________________________________________

Объяснение физического лица (законного представителя юридического

лица), в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)

___________________________________________________________________________

(отметка, если лицо отказалось от дачи объяснений, подпись должностного

лица, дата, личный штамп)

Объяснения защитника ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата и подпись защитника)

Замечания и дополнения лица, в отношении которого ведется производство

по делу, его законного представителя или защитника ________________________

(при отсутствии

___________________________________________________________________________

замечаний и дополнений следует указать - отсутствуют)

Ходатайства лица, в отношении которого ведется производство по делу,

его законного представителя или защитника _________________________________

(при отсутствии ходатайств

___________________________________________________________________________

следует указать - отсутствуют)

С настоящим протоколом об административном правонарушении ознакомлен: _____

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись физического лица или законного

___________________________________________________________________________

представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело

___________________________________________________________________________

об административном правонарушении, дата - в случае отказа подписать

___________________________________________________________________________

протокол делается соответствующая запись)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

(должность, фамилия,

___________________________________________________________________________

инициалы, подпись, дата, личный штамп)

Отметка о вручении (направлении) копии протокола физическому лицу или

законному представителю юридического лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении, потерпевшему, а также органу

(должностному лицу), уполномоченному рассматривать дело об административном

правонарушении: ___________________________________________________________

(фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола,

___________________________________________________________________________

подпись, дата, фамилия, инициалы (наименование) адресата, дата и номер

___________________________________________________________________________

сопроводительного письма)

Подпись должностного лица, вручившего (направившего) копию протокола ______

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, личный штамп)