Акт об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожном вагоне в бочках без проводника (Форма N П-19в)

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДЕНО

письмом Госкомстата России Приказом Минсельхоза России

от 25 сентября 2001 г. N ОР-1-21/3976 от 14 октября 2002 г. N 737

АКТ N _______

ОБ ОТГРУЗКЕ И ПРИЕМКЕ ВИНОПРОДУКЦИИ

В ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОМ ВАГОНЕ В БОЧКАХ

БЕЗ ПРОВОДНИКА

Организация (отправитель) Организация (получатель)

________________ код по ОКПО __________________ код по ОКПО

____________________________ ______________________________

(наименование, адрес, (наименование, адрес,

____________________________ ______________________________

номер телефона, ИНН) номер телефона, ИНН)

Железнодорожный вагон Комиссия в составе

N __________________________ Начальник цеха _______________

Транспортная Специалист лаборатории ТХМК

железнодорожная накладная ______________________________

N __ от "__" _______ 200_ г.

Отгружено __________________ Представитель железной дороги

____________________________ ______________________________

(наименование продукции) (место работы и должность)

Количество при температуре Согласно транспортной

________ °C ____________ дкл накладной цистерна отправлена

Температурный коэффициент со станции

(множитель) ________________ __________ "__" ______ 200_ г.

Количество при 20 °C _______ Прибыла на станцию ___________

________________________ дкл __________ "__" ______ 200_ г.

(цифрами) Выдана железной дорогой

____________________________ "__" _________________ 200_ г.

(прописью) Акт отгрузки N ______________

Место и способ определения от "__" ______________ 200_ г.

объема винопродукции _______ Сертификат N _________________

____________________________ от "__" ______________ 200_ г.

(номера и вместимость Знаки обеспечения сохранности,

____________________________ нанесенные отправителем на

мерников, кем и когда выдано цистерну, оказались __________

____________________________ Отобрана проба в количестве

удостоверение госповерителя, ____________________________ л

____________________________ Акт отбора проб прилагается

срок действия) ______________________________

Спецификация на бочки с Место и способ определения

винопродукцией N ___________ объема винопродукции _________

от "__" ____________ 200_ г. ______________________________

прилагается (номер весов, дата выдачи

Пробы поставщика ___________ ______________________________

(количество удостоверения госповерителя,

____________________________ ______________________________

бутылок, их вместимость, как кем выдано, срок действия)

____________________________ Фактически оказалось принято

опечатаны, кому вручены) Количество при температуре

Железнодорожный вагон _____ °C _________________ дкл

опечатан пломбами в Температурный коэффициент

количестве _________________ (множитель) __________________

шт., имеющими одинаковый Количество при 20 °C _________

оттиск: __________________________ дкл

а) с одной стороны _________

б) с другой стороны ________

Характеристика отгружаемой

продукции

Содержание этилового спирта

______________________ % об.

Массовая концентрация

сахаров __________ г/куб. дм

Титруемая кислотность

__________________ г/куб. дм

Сертификат N _______________

от "__" ____________ 200_ г.

прилагается

Начальник лаборатории ТХМК Начальник лаборатории ТХМК

____________________________ ____________________________

(подпись) (подпись)

____________________________ ____________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

Отгрузку произвел __________ Приемку произвел ___________

(подпись) (подпись)

____________________________ ____________________________

(расшифровка подписи) (расшифровка подписи)

"__" ______________ 200_ г. "__" ______________ 200_ г.