Форма № П-19в
СОГЛАСОВАНО	УТВЕРЖДЕНО
письмом Госкомстата России	Приказом Минсельхоза России
от 25 сентября 2001 г. № ОР-1-21/3976	от 14 октября 2002 г. № 737
АКТ №		
об отгрузке и приемке винопродукции в железнодорожном вагоне
в бочках без проводника

Организация (отправитель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Железнодорожный вагон №  

Транспортная железнодорожная накладная
№		от “		”		200		г.	
Отгружено  
(наименование продукции)
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
(цифрами)

(прописью)
Место и способ определения объема винопродукции

(номера и вместимость мерников, кем и когда выдано

удостоверение госповерителя, срок действия)
Спецификация на бочки с винопродукцией №  

от “		”		200		г. прилагается	
Пробы поставщика  

(количество бутылок, их вместимость, как опечатаны, кому вручены)
Железнодорожный вагон опечатан пломбами
в количестве		шт., имеющими	
одинаковый оттиск:
а) с одной стороны  

б) с другой стороны  

Характеристика отгружаемой продукции
Содержание этилового спирта		% об.	

Массовая концентрация сахаров		г/дм3	

Титруемая кислотность		г/дм3		

Сертификат №		от “		”		200		г.	
прилагается
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Отгрузку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.	

Организация (получатель)  	код по ОКПО

(наименование, адрес, номер телефона, ИНН)
Комиссия в составе
Начальник цеха  

Специалист лаборатории ТХМК  

Представитель железной дороги  

(место работы и должность)
Согласно транспортной железнодорожной накладной цистерна отправлена со станции
	“		”		200		г.	

Прибыла на станцию		“		”		200		г.	

Выдана железной дорогой “		”		200		г.	

Акт отгрузки №		от “		”		200		г.	

Сертификат №		от “		”		200		г.	
Знаки обеспечения сохранности, нанесенные
отправителем на вагон, оказались  

Отобрана проба в количестве		л	
Акт отбора проб прилагается  

Место и способ определения объема винопродукции

(номер весов, дата выдачи

удостоверения госповерителя, кем выдано, срок действия)
Фактически оказалось принято
Количество при температуре		оС		дкл	
Температурный коэффициент (множитель)  

Количество при 20 оС		дкл	
Начальник лаборатории ТХМК
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

Приемку произвел				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		200		г.