Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина

┌─────────┬──────────┐

│ │ │

└─────────┴──────────┘

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА

НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда

меняли их и где)

2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________

4. Место рождения _________________________________________________________

(страна/республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) _________________________________________

(индекс, страна/республика, край,

область, населенный пункт)

(дата регистрации " " )

___________________________________________________________________________

(улица, дом, корпус, квартира, телефон)

6. Гражданство _____________________. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается какого именно _________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о

рождении) гражданина Российской Федерации:

серия ________ номер __________________ Выдан "__" ___________ ____ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

8. Цель получения паспорта ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(для временных выездов за границу, для проживания за границей

(в какой стране))

9. Получение паспорта _____________________________________________________

(первичное, взамен использованного, испорченного,

утраченного)

10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве

обвиняемого? ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом? ____

___________________________________________________________________________

12. Имею паспорт (заграничный) серии _______ номер ______________, выданный

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________

(кем выдан)

Подпись <*>

┌─────────────────────────────┐

│ │

│ │

│ │

└─────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Подпись несовершеннолетнего гражданина от 14 до 18 лет.