ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Данные на законного представителя:

13. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________

___________________________________________________________________________

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли

их и где)

14. Число, месяц, год рождения ______________________ 15. Пол _____________

16. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

17. Место жительства (регистрации) ________________________________________

индекс, республика, край, область,

населенный пункт

(дата регистрации " " )

___________________________________________________________________________

улица, дом, корпус, квартира,

___________________________________________________________________________

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты

18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации серия _____ номер ________ выдан "__" ______ ____ года

___________________________________________________________________________

(кем выдан)

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ

ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ

ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.

________________________ (подпись законного представителя)

Дата приема документов "__" ______________ 20__ г.

Регистрационный номер _____________________

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление _________________________

Выдан паспорт серии ______________ номер __________________________________

Паспорт получил ______________________ (подпись законного представителя)

"__" _________________ 20__ года (дата его выдачи)