Приложение № 3
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы
по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету
		
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
НА НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА
1. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
2. Число, месяц, год рождения		3. Пол		
4. Место рождения  
(страна/республика, край, область, населенный пункт)
5. Место жительства (регистрации)  
(индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт)
(дата регистрации	“		”			)		
(улица, дом, корпус, квартира, телефон)	
6. Гражданство  	. Если одновременно имеется гражданство

другого государства, указывается, какого именно  

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении)
гражданина Российской Федерации:
серия		номер		Выдан	“		”				года	

(кем выдан)
8. Цель получения паспорта  

(для временных выездов за границу, для проживания за границей (в какой стране))
9. Получение паспорта  
(первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного)
10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?  

11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?  

12. Имею паспорт (заграничный) серии		номер		, выданный	

“		”		20		г.		
(кем выдан)	
Подпись *

Оборотная сторона
Данные на законного представителя:
13. Фамилия, имя, отчество  

(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли их и где)
14. Число, месяц, год рождения		15. Пол		
16. Место рождения  
(республика, край, область, населенный пункт)
17. Место жительства (регистрации)  
(индекс, республика, край, область, населенный пункт)
(дата регистрации	“		”			)		
					(улица, дом, корпус, квартира,	

номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
18. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации
серия		номер		выдан	“		”				года	

(кем выдан)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
	(подпись законного представителя)

Дата приема документов “		”		20		г.	
Регистрационный номер  

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление  

Выдан паспорт серии		номер		
Паспорт получил  	(подпись законного представителя)

“		”		20		года (дата его выдачи)