Приложение N 15. Справка

Приложение N 15

к Административному регламенту

Федеральной миграционной службы

по предоставлению государственной

услуги по оформлению и выдаче паспортов

гражданина Российской Федерации,

удостоверяющих личность гражданина

Российской Федерации за пределами

территории Российской Федерации,

и по исполнению государственной

функции по их учету

См. данную форму в MS-Word.

Штамп подразделения

"__" ______________ 20__ г.

N ____

СПРАВКА

Гр. ____________________________ обратился(лась) с заявлением об утрате

паспорта и сообщил(а) следующие данные:

Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ___________________

Дата рождения _________________ Место рождения ________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________

Место жительства (пребывания) _________________________________________

___________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт _______________________

___________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте: серия ______________ N _______________

выдан _____________________________________________________________________

(наименование подразделения)

Ф.И.О. сотрудника,

составившего справку ______________________ Подпись ___________________

телефон (__________________)

"__" ________________ 20__ г.