Приложение № 15
к Административному регламенту Федеральной миграционной службы по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, и по исполнению государственной функции по их учету
Штамп подразделения
“		”		20		г.	
№  	

СПРАВКА
Гр.  		обратился(лась) с заявлением об утрате

паспорта и сообщил(а) следующие данные:
Фамилия		Имя		Отчество		

Дата рождения		Место рождения		

Гражданство  

Место жительства (пребывания)  

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт  

Сведения об утраченном паспорте: серия		№		
выдан  
(наименование подразделения)
Ф.И.О. сотрудника, составившего справку		Подпись		

телефон (		)	

“		”		20		г.