Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями (Форма N 14-Ф (ОМС))

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Нарушение порядка представления статистической информации, а равно │

│ представление недостоверной статистической информации влечет │

│ ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской │

│ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, │

│ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об │

│ ответственности за нарушение порядка представления государственной │

│ статистической отчетности" │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС │

│ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ │

│ за январь - ____________________ 20__ г. │

│ (нарастающим итогом) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────┬───────────────┐ ┌──────────────────┐

│ Предоставляют: │ Сроки │ │Форма N 14-Ф (ОМС)│

│ │предоставления │ └──────────────────┘

├──────────────────────────────────┼───────────────┤

│юридические лица - медицинские │ на 25 день │ Приказ Росстата:

│организации, работающие в системе │после отчетного│ Об утверждении формы

│ОМС: │ периода, │ от 12.11.2009 N 249

│ - территориальному фонду ОМС │ за год - 1 │ О внесении изменений

│ │ марта после │ (при наличии)

│ │отчетного года │ от ________ N ___

│территориальные фонды ОМС: │ на 45 день │ от ________ N ___

│ - Федеральному фонду ОМС │после отчетного│

│ │ периода, │ ┌─────────────────┐

│ │ за год - 15 │ │ Квартальная │

│ │ марта после │ └─────────────────┘

│ │отчетного года │

│Федеральный фонд ОМС: │ на 60 день │

│ - Минздравсоцразвития России по │после отчетного│

│ установленному им адресу │ периода, │

│ │ за год - 30 │

│ │ марта после │

│ │отчетного года │

└──────────────────────────────────┴───────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы по ├────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┤

│ ОКУД │ отчитывающейся │ │ │

│ │организации по ОКПО │ │ │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────┼────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┤

│ 0608042 │ │ │ │

└──────────┴────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────┘

Число медицинских организаций (юридические лица), работающих в системе ОМС,

по состоянию на конец отчетного периода, единиц (стр. 001) ________________

(код по ОКЕИ: единица - 642)