Оборотная сторона наряда-допуска

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│Рабочие места подготовлены. Под напряжением остались: _________ │

│_______________________________________________________________ │

│Установлены заземления (п.з. и з.н.) __________________________ │

│_______________________________________________________________ │

│ (указать где и номера) │

│__________________ всего │

│ │

│Допускающий ____________________________________ │

│ (подпись) │

│Ответственный руководитель работ, │

│производитель работ или наблюдающий ____________ │

│ (подпись) │

│ │

│ РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, │

│ ПРОВОДИМОГО ДОПУСКАЮЩИМ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ДОПУСКЕ │

│ │

│┌────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│

││ Целевой инструктаж │ Целевой инструктаж получил ││

││ провел │ ││

│├────────────┬───────────┼─────────────────┬────────────┬───────────────┤│

││допускающий │ │ ответственный │ фамилия, │ подпись ││

││ │___________│ руководитель, │ инициалы │ ││

││ │ (фамилия, │ производитель ├────────────┼───────────────┤│

││ │ инициалы) │ работ │ │ ││

││ │___________│ (наблюдающий), ├────────────┼───────────────┤│

││ │ (подпись) │ члены бригады │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│└────────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┘│

│ │

│ ЕЖЕДНЕВНЫЙ ДОПУСК К РАБОТЕ И ВРЕМЯ ЕЕ ОКОНЧАНИЯ │

│ │

│┌───────────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐│

││Бригада получила целевой инструктаж и допущена │ Работа закончена, ││

││ на подготовленное место │ бригада удалена ││

│├────────────┬─────┬────────────────────────────┼───────┬───────────────┤│

││наименование│дата,│подписи (фамилия, инициалы) │ дата, │ подпись ││

││ рабочего │время│ │ время │ производителя ││

││ места │ │ │ │ работ ││

││ │ ├────────────┬───────────────┤ │(наблюдающего) ││

││ │ │допускающего│ производителя │ │ (подпись, ││

││ │ │ │ работ │ │ фамилия, ││

││ │ │ │(наблюдающего) │ │ инициалы) ││

│├────────────┼─────┼────────────┼───────────────┼───────┼───────────────┤│

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 ││

│└────────────┴─────┴────────────┴───────────────┴───────┴───────────────┘│

│ │

│ РЕГИСТРАЦИЯ ЦЕЛЕВОГО ИНСТРУКТАЖА, │

│ ПРОВОДИМОГО ОТВЕТСТВЕННЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ │

│ (ПРОИЗВОДИТЕЛЕМ РАБОТ, НАБЛЮДАЮЩИМ) │

│ │

│┌────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────┐│

││ Инструктаж провел │ Целевой инструктаж получил ││

│├────────────┬───────────┼─────────────────┬────────────┬───────────────┤│

││ответствен- │ │ члены бригады │ фамилия, │ подпись ││

││ный руково- │___________│ │ инициалы │ ││

││дитель │ (фамилия, │ ├────────────┼───────────────┤│

││(производи- │ инициалы) │ │ │ ││

││тель работ, │___________│ ├────────────┼───────────────┤│

││наблюдающий)│ (подпись) │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

││ │ │ ├────────────┼───────────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│└────────────┴───────────┴─────────────────┴────────────┴───────────────┘│

│ │

│ ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТАВЕ БРИГАДЫ │

│ │

│┌────────────────────┬──────────────────────┬────────────┬──────────────┐│

││ Введен в состав │ Выведен из состава │Дата, время │ Разрешил ││

││ бригады (фамилия, │ бригады (фамилия, │ │ (подпись) ││

││ инициалы, │инициалы, кв. группа) │ │ (фамилия, ││

││ кв. группа) │ │ │ инициалы, ││

││ │ │ │ кв. группа) ││

│├────────────────────┼──────────────────────┼────────────┼──────────────┤│

││ 1 │ 2 │ 3 │ 4 ││

│├────────────────────┼──────────────────────┼────────────┼──────────────┤│

││ │ │ │ ││

│└────────────────────┴──────────────────────┴────────────┴──────────────┘│

│ │

│Работа полностью закончена, бригада удалена, заземления │

│(п.з., з.н. ____________________________________________,_______ │

│всего _______________________________________________ шт.) сняты │

│ сообщено (кому) │

│_________________________________________________________________ │

│ (должность) (фамилия, инициалы) │

│Дата ________ время _________ │

│ │

│Допускающий _____________________________________________________ │

│ (подпись, фамилия, инициалы) │

│ │

│Производитель работ (наблюдающий) _______________________________ │

│ (подпись, фамилия, инициалы) │

│ │

│Ответственный руководитель работ ________________________________ │

│ (подпись, фамилия, инициалы) │

│ │

│Наряд проверен __________________________________________________ │

│ (подпись, фамилия, инициалы) │

│ │

│Дата _______________ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘