Приложение N 1. Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
(см. текст в предыдущей редакции)
См. данную форму в MS-Word.
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__"
_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства
обязательным требованиям безопасности транспортных средств
(диагностическая карта, талон технического осмотра, талон
о прохождении государственного технического осмотра транспортного
средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год
(серия) (номер) (срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
4) дорожные и специальные транспортные средства
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
┌───────┐
любые водители (без ограничений) │ │
├───────┤
└───────┘
┌───┬────────┬────────┬───┬─────────────┬────┬─────────────────┬──────────┐
│ N │Фамилия,│ Дата │Пол│Водительское │Стаж│ Количество │ Класс, │
│п/п│ имя, │рождения│ │удостоверение│ │страховых случаев│зависящий │
│ │отчество│ │ │ (серия, │ │ в течение срока │от наличия│
│ │ │ │ │ номер) │ │ действия │страховых │
│ │ │ │ │ │ │ предыдущего │ выплат │
│ │ │ │ │ │ │ договора │ │
│ │ │ │ │ │ │ обязательного │ │
│ │ │ │ │ │ │ страхования │ │
├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼───┼─────────────┼────┼─────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴────────┴────────┴───┴─────────────┴────┴─────────────────┴──────────┘
4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств в отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
┌───────┬───────────────────────────────────────────────────────────┬─────┐
│ставка ├─────────┬────────┬─────┬────────┬──────┬───────┬──────────┤ │
│ │террито- │наличия │воз- │сезон- │крат- │мощнос-│применяе- │ │
│ │рии пре- │или от- │раста│ного ис-│ко- │ти дви-│мый при │ │
│ │имущест- │сутствия│и │пользо- │сроч- │гателя │грубых │ │
│ │венного │страхо- │стажа│вания │ного │легко- │нарушениях│ │
│ │исполь- │вых вы- │води-│транс- │стра- │вого │условий │ │
│ │зования │плат │телей│портного│хова- │автомо-│страхова- │ │
│ │транс- │ │ │средства│ния │биля │ния │ │
│ │портного │ │ │ │ │ │ │ │
│ │средства │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────┼────────┼─────┼────────┼──────┼───────┼──────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────┴────────┴─────┴────────┴──────┴───────┴──────────┴─────┘
7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей