Приложение № 1
к Приказу Министерства финансов Российской Федерации
от 01.07.2009 № 67н
(в ред. Приказов Минфина России
от 02.08.2011 № 91н, от 20.12.2012 № 167н)

(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
1. Страхователь  
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Телефон  

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом
“Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с	“		”		20		г. по “		”		20		г.	
2. Транспортное средство
Собственник  
(полное наименование юридического лица)

(фамилия, имя, отчество * гражданина)
			
(дата рождения гражданина)		(ИНН юридического лица)	
					
(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)		(серия)		(номер)	
Адрес						
	(индекс)		(государство, республика, край, область)		(район)	
									
(населенный пункт)		(улица)		(дом)		(корпус)		(квартира)	
Марка, модель, категория транспортного средства  

Идентификационный номер транспортного средства  

Год изготовления транспортного средства  

Мощность двигателя транспортного средства				
	(кВт)		(л.с.)	
Разрешенная максимальная масса, кг  
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест  
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) №		Кузов (прицеп) №		
Документ о регистрации транспортного средства  
(паспорт транспортного средства,

свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт, технический талон или аналогичный документ)
					
(серия)		(номер)		(дата выдачи)	
Государственный регистрационный знак  

Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства обязательным требованиям безопасности транспортных средств (диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении государственного технического осмотра транспортного средства)

					месяц		год	
(серия)		(номер)		(срок очередного технического осмотра)	
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику транспортного средства

Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного страхования владельцев данного 

транспортного средства  

(указывается в случае, если договором обязательного страхования не предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений)		
только следующие водители		

№
п/п	Фамилия, имя,
 отчество	Дата
рождения	Пол	Водительское удостоверение (серия, номер)	Стаж	Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования	Класс, зависящий от наличия страховых выплат	

								
4.Транспортное средство будет использоваться
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
с		20		г. по		20		г.	
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства						,	
	(серия)				(номер)		
страховщик		.	
5. Иные сведения  
    
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис				получил.	
	(серия)		(номер)		
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“		”		20		г.	
(дата заполнения заявления)	
6. Страховая премия
Базовая
ставка	Коэффициент	Итого	
	территории преимущественного использования транспортного средства	наличия или отсутствия страховых выплат	возраста и стажа водителей	сезонного использования транспортного средства	краткосрочного страхования	мощности двигателя легкового автомобиля	применяемый при грубых нарушениях условий страхования		

									
7. Особые отметки  

Страховщик/представитель страховщика		(		)	
	(подпись)		(ф.и.о.)		

“		”		20		г.	
(дата заполнения заявления)