б) для юридических лиц

┌───┬────────────┬──────────────────┬───────────────┬────────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────────────────┬────────────────────┐

│ N │ Вид │ Перечень видов │Организационно-│ Полное │Идентифи- │Государст-│Номер ли-│ Является ли член │ Место жительства, │

│п/п│деятельности│работ, оказывающих│правовая форма │наименование│кационный │венный │цензии на│ саморегулируемой │ контактные данные │

│ │ │ влияние на │ организации │организации │номер │регистра- │соответ- │ организации │ (почтовый индекс, │

│ │ │ безопасность │ │ │налогопла-│ционный │ствующий │ аффилированным │ субъект Российской │

│ │ │ объектов │ │ │тельщика │номер │вид работ│лицом по отношению к│ Федерации, район, │

│ │ │ капитального │ │ │(ИНН) │ │ │другим членам данной│ город (населенный │

│ │ │ строительства │ │ │ │ │ │ СРО │ пункт), улица │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │(проспект, переулок │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и др.) и номер дома│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (владения), корпуса│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (строения) │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ и офиса, телефон, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ факс, адрес сайта в│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ сети Интернет, │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ электронная почта │

├───┼────────────┼──────────────────┼───────────────┼────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────────────────┼────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴──────────────────┴───────────────┴────────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────────────────┴────────────────────┘

Примечание - раздел 3 заполняется при представлении данных о выдаче

членам саморегулируемой организации свидетельств о допуске к видам работ,

влияющих на безопасность объектов капитального строительства.

_____________________________ ____________ ________________________

(Должность руководителя (подпись) (Расшифровка подписи)

исполнительного органа

организации)

"__" ___________ 20__ г. МП