Приложение N 16. Справка (Форма N 10а)

_______________________________

госинспекция пробирного надзора

СПРАВКА

"__" _____________ 20__ г.

Выдана __________________________________ в том, что по квитанции N _______

(юридическое, физическое лицо, ИП)

от "__" _______ 20__ г. были предъявлены ювелирные и другие бытовые изделия

из ________________________________________________________________________

(наименование металла)

1. ________________________________________________________________________

(наименование изделий, описание, проба, количество)

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

которые не подлежат клеймению государственным пробирным клеймом РФ по

следующим причинам: ____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

М.П.

Начальник госинспекции ______________________