Приложение № 16
к Инструкции по осуществлению
пробирного надзора
Форма № 10а

(госинспекция пробирного надзора)
СПРАВКА
“		”		20		г.	

Выдана		в том, что по квитанции №		от “		”		20		г.	
	(юридическое, физическое лицо, ИП)										
были предъявлены ювелирные и другие бытовые изделия из  
(наименование металла)
1.  
(наименование изделий, описание, проба, количество)
2.  

3.  

которые не подлежат клеймению государственным пробирным клеймом РФ по следующим причинам:

М.П.
Начальник госинспекции