Лист 1

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ЗАЯВКА │

│ на государственную регистрацию наименования места происхождения товара │

│ и на предоставление исключительного права на такое наименование │

│ в Российской Федерации │

│┌───────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────┐│

││(220) ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ВХОДЯЩИЙ N │(210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ││

││ │ │ ││

││ │ │ ││

││ │ │ ││

│├───────────────────────┴──────────┬──────────┴─────────────────────────┤│

││ В Федеральную службу по│(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ ││

││интеллектуальной собственности,│ ││

││патентам и товарным знакам │ ││

││Бережковская наб., 30, корп. 1,│ ││

││Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │ ││

││ │ ││

││ ЗАЯВЛЕНИЕ │ ││

││ │ ││

││ Представляя заявку и│ ││

││нижеперечисленные документы, прошу│ ││

││(просим) зарегистрировать│Телефон: Телекс: Факс: ││

││заявляемое обозначение │ ││

││в качестве наименования места │(полный почтовый адрес, имя или││

││происхождения товара и │наименование адресата) ││

││предоставить исключительное │ ││

││право на такое наименование │ ││

├┴──────────────────────────────────┴─────────────┬──────────────────────┴┤

│(731) ЗАЯВИТЕЛЬ(И) │ ОГРН (ОГРНИП) │

│ │ │

│ │ │

│ (Указывается полное наименование юридического │КОД страны по стандарту│

│ лица (согласно учредительному документу) │ ВОИС ST.3 │

│ или фамилия, имя, отчество индивидуального │ (если он установлен) │

│ предпринимателя) │ │

│ │ │

│ │ │

│ (Полный адрес места нахождения или места │ │

│ жительства заявителя) │ │

├─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│┌─┐ │

││ │ (740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, регистрационный номер патентного │

│└─┘ поверенного, место нахождения) │

│ │

│ │

│ │

│ Телефон: Телекс: Факс: │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ (540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) │

│ │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ УКАЗАНИЕ ТОВАРА │

│ │

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

лист 1