Лист 2

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА │

│ │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО │

│ ОБЪЕКТА) │

│ │

│ │

│ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┤

│ Перечень прилагаемых документов: │кол-во листов │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐ │ │

│ │ │ документ об уплате пошлины в установленном размере │ │

│ └─┘ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐ │ │

│ │ │ заключение уполномоченного Правительством │ │

│ └─┘ Российской Федерации органа │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐ │ │

│ │ │ перевод на русский язык документов, прилагаемых к │ │

│ └─┘ заявке │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐ │ │

│ │ │ доверенность, удостоверяющая полномочия │ │

│ └─┘ представителя │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┼──────────────┤

│ ┌─┐ │ │

│ │ │ другой документ (указать какой) │ │

│ └─┘ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┤

│Подпись │

│ │

│ │

│ │

│Подпись(и) заявителя(ей) или его (их) представителя; дата подписи │

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя │

│удостоверяется печатью) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

лист 2