Приложение N 4. Образец заявления о внесении изменения(й) в наименование и/или адрес заявителя(ей)

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│Отметка об уплате пошлины │ Дата поступления │

│ │ │

│ (заполняется федеральным органом исполнительной власти по │

│ интеллектуальной собственности) │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│ ЗАЯВЛЕНИЕ │

│ о внесении изменения(й) в наименование │

│ и/или адрес заявителя(ей) │

├─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤

│N дела заявителя(ей) │N заявки │

│ │ │

│N дела представителя │Дата подачи │

├─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤

│Заявитель(и) │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Представитель │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес для переписки │

│ │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Изменение(я) │

│Данные, которые следует изменить: │

│ │

│ │

│Данные в измененном виде: │

│ │

│ │

├───────────────────────────────────────────────────────────┬──────┬──────┤

│ Приложение(я) к заявлению: │Кол-во│Кол-во│

│ │ экз. │ стр. │

│ ├──────┼──────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ документ об уплате пошлины │ │ │

│ └─┘ ├──────┼──────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ листы для продолжения │ │ │

│ └─┘ ├──────┼──────┤

│ ┌─┐ │ │ │

│ │ │ другие документы (указать): │ │ │

│ └─┘ │ │ │

├───────────────────────────────────────────────────────────┴──────┴──────┤

│Подпись │

│ │

│Печать │

│ │

│Дата │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘