Приложение № 4
к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по организации приема заявок на регистрацию и предоставление права пользования наименованием места происхождения товара или заявки на предоставление права пользования уже зарегистрированным наименованием места происхождения товара, их рассмотрения, экспертизы и выдачи в установленном порядке свидетельств Российской Федерации
Образец заявления
о внесении изменения(й) в наименование
и/или адрес заявителя(ей)

Отметка об уплате пошлины	Дата поступления	
		
(заполняется Федеральным органом исполнительной	власти по интеллектуальной собственности)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменения(й) в наименование
и/или адрес заявителя(ей)	
№ дела заявителя(ей) 	№ заявки 	
		
№ дела представителя 	Дата подачи 	
Заявитель(и) 	
	
Представитель 	
	
Адрес для переписки 	
	
Изменение(я) 	
Данные, которые следует изменить: 	
	
Данные в измененном виде: 	
	
Приложение(я) к заявлению:	Кол-во экз.	Кол-во стр.	
		документ об уплате пошлины			

		листы для продолжения			

		другие документы (указать):			

			
Подпись	
	
Печать	
Дата