Приложение N 5. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии

Экз. N ___

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ Наименование организации

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ────────────────────────

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000 Местонахождение (почтовый

────────── N ──────── ─────────────────────────

_________________ адрес) инспекции

(указать город) ────────────────

Уведомление

об отказе в предоставлении лицензии

Уведомляем, что решением ___________________________________________ от

(наименование лицензирующего органа)

"__" ______ 20__ г. N ___ _________________________________ принято решение

(указать номер решения об отказе)

об отказе в предоставлении лицензии (указывается полное наименование

юридического лица либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя) на осуществление лицензируемого вида

деятельности.

Причины отказа: _______________________________________________________

(указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта

___________________________________________________________________________

проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных

___________________________________________________________________________

требований и условий, если причиной отказа является невозможность их

__________________________________________________________________________.

выполнения)

Уполномоченное должностное

──────────────────────────

лицо лицензирующего органа (ФИО)

────────────────────────── ─────