Приложение № 5
к Регламенту (п. 44)
Экз. №		

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 			
		(наименование организации)	
 (наименование лицензирующего органа)	
	
ЧЧ.ММ.ГГГГ	№	0/00/000		(местонахождение	
			
(указать город)		(почтовый адрес) инспекции)	
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии
Уведомляем, что решением  
(наименование лицензирующего органа)
от	“		”		20		г. №		принято решение об отказе в предоставлении	
								(указать номер решения об отказе)		
лицензии  
(указывается полное наименование юридического лица либо фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
на осуществление лицензируемого вида деятельности.
Причины отказа:  
(указываются причины отказа, в том числе реквизиты акта проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий,
	.
если причиной отказа является невозможность их выполнения)
Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа			
		(Ф.И.О.)