Приложение N 5. Сведения к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

Сведения

к заявлению о распоряжении средствами (частью средств)

материнского (семейного) капитала при направлении средств

(части средств) материнского (семейного) капитала

на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг,

предназначенных для социальной адаптации и интеграции

в общество детей-инвалидов

1. Фамилия, имя и отчество получателя _____________________________________

2. Банк получателя ________________________________________________________

3. ИНН ____________________________________________________________________

4. БИК ____________________________________________________________________

5. КПП ____________________________________________________________________

6. Корреспондентский счет _________________________________________________

7. Номер банковского счета получателя _____________________________________

8. Сумма к перечислению ___________________________ руб. _____________ коп.

9. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенных

для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов

(указываемое подчеркнуть):

9.1. договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг

N ____________________________ от "__" ___________________________ 20__ г.;

9.2. товарный или кассовый чеки;

9.3. иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для

социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием

их стоимости ______________________________________________________________

(наименование иного документа)

____________________________________________________________ руб. ____ коп.

(стоимость товара)

10. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА)

ребенка-инвалида N _____________________ от "__" __________________ 20__ г.

Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-инвалида

___________________________________________________________________________

11. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида _______________________________

12. Дата рождения: день ____ месяц _______________________________ год ____

13. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

N _____________________________ от "__" ___________________________ 20__ г.

Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия

приобретенного для ребенка-инвалида товара

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________ _____________________ __________________________________________

(дата) (подпись заявителя) (ФИО заявителя)