Приложение № 5
к форме заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(в ред. Приказа Минтруда России 
от 02.06.2016 № 268н)
Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество
детей-инвалидов
1. Фамилия, имя и отчество получателя  

2. Банк получателя  

3. ИНН  

4. БИК  

5. КПП  

6. Корреспондентский счет  

7. Номер банковского счета получателя  

8. Сумма к перечислению		руб.		коп.	
9. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (указываемое подчеркнуть):
9.1. договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг

№		от “		”		20		г.;	
9.2. товарный или кассовый чеки;
9.3. иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости

(наименование иного документа)
	руб.		коп.	
(стоимость товара)				
10. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида

№		от “		”		20		г.	
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, разработавшего ИПРА ребенка-ивалида  

11. Фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида  

12. Дата рождения: день		месяц		год		
13. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

№		от “		”		20		г.	
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара

					
(дата)		(подпись заявителя)		(Ф.И.О. заявителя)