Приложение N 5. Образец акта

УТВЕРЖДАЮ:

Руководитель (заместитель руководителя)

_______________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________________________

(Ф.И.О.)

"__" ______________________ 200_ г.

(Печать)

ОБРАЗЕЦ АКТА N ___

"__" _____________ 200_ г.

___________________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации)

Руководитель организации: _________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Главный инженер: __________________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Начальник лаборатории: ____________________________________________________

(Ф.И.О., N телефона)

Место нахождения организации: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего

лицензируемые виды деятельности: __________________________________________

Настоящий акт составлен: __________________________________________________

(Ф.И.О., должность лица, проводившего

обследование)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии _____________________________________________________________

(Ф.И.О. должность представителей организации)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(основание и цель составления акта, лицензия (вид, номер, дата выдачи),

осуществляемый вид деятельности, соответствие лицензионным требованиям и

условиям, с указанием выявленных недостатков и нарушений со ссылкой на

положения соответствующих нормативных правовых актов Российской Федерации,

выполнение мероприятий по устранению ранее выявленных недостатков и

нарушений (в случае повторного обследования)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(пояснения и замечания представителей организации о ходе проведения

обследования (заполняется представителем организации))

Представитель лицензирующего

органа: ___________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, дата)

Представитель организации: ________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, дата)

С актом ознакомился и один экземпляр получил: _____________________________

(подпись, Ф.И.О., должность,

дата)

Акт направлен:

1-й экз.

___________________________________________________________________________

2-й экз.

___________________________________________________________________________

3-й экз.

___________________________________________________________________________