Приложение № 5
к Административному регламенту исполнения Федеральной налоговой службой государственной функции по осуществлению лицензирования
в соответствии с законодательством Российской Федерации деятельности в области производства
и оборота этилового спирта, алкогольной
и спиртосодержащей продукции, утвержденному Приказом Минфина России
от 10.10.2008 № 111н
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель (заместитель руководителя)

(наименование лицензирующего органа)

(Ф.И.О.)
“		”		20		г.	
М.П.
ОБРАЗЕЦ АКТА №		

“		”		20		г.	

(наименование проверяемой организации)
Руководитель организации:  
(Ф.И.О., № телефона)
Главный инженер:  
(Ф.И.О., № телефона)
Начальник лаборатории:  
(Ф.И.О., № телефона)
Место нахождения организации:  

Место нахождения обособленного подразделения организации, осуществляющего лицензируемые виды деятельности:  

Настоящий акт составлен:  
(Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование)

в присутствии  
(Ф.И.О., должность представителей организации)

(основание и цель составления акта, лицензия (вид, номер, дата выдачи), осуществляемый вид деятельности, соответствие лицензионным требованиям и условиям, с указанием выявленных недостатков и нарушений
со ссылкой на положения соответствующих нормативных правовых актов Российской Федерации, выполнение мероприятий по устранению ранее выявленных недостатков и нарушений (в случае повторного обследования))

(пояснения и замечания представителей организации о ходе проведения обследования
(заполняется представителем организации))
Представитель лицензирующего
органа:								
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
Представитель организации:				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
			
(должность)		(дата)	
С актом ознакомился и один экземпляр
получил:								
	(подпись)		(Ф.И.О.)		(должность)		(дата)	
Акт направлен:
1-й экз.

2-й экз.

3-й экз.