Приложение N 4. Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста

Руководителю ____________________________________

_________________________________________________

(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,

ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА

О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ

С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, ____________________________________________________________________,

фамилия, имя, отчество

дата рождения ____________________, место рождения ________________________

документ, удостоверяющий личность _________________________________________

серия ______________ N _______ когда и кем выдан __________________________

__________________________________________________________________________,

проживающий по адресу _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной

членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)

┌───┬──────────────────────────────────┬───────────────┬──────────────────┐

│ N │Фамилия, имя, отчество прибывших с│ Дата рождения │ Степень родства │

│п/п│ заявителем членов семьи, включая │ │ (по отношению к │

│ │ не достигших 18-летнего возраста │ │ заявителю) │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴───────────────┴──────────────────┘

2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании

вынужденным переселенцем N _________________, выданное на основании решения

___________________________________________________________________________

от "__" _____________ г.

Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей

семьи _____________________________________________________________________

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)

________________ единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите,

когда, по решению, какого органа и в каком размере ________________________

___________________________________________________________________________