Приложение № 4
к Приказу ФМС России
от 31.03.2008 № 77
Руководителю  

(наименование территориального органа ФМС России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ,
И ПРИБЫВШИМ С НИМ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество)		
дата рождения		, место рождения		
документ, удостоверяющий личность  

серия		№		когда и кем выдан		
	,

проживающий по адресу  

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства (по отношению к заявителю)	

				

				
				
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании вынужденным переселенцем

№		, выданное на основании решения		

от “		”		г.	
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов моей семьи

3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал/не получал)  

единовременное денежное пособие. Если получал, то укажите, когда, по решению какого органа и в каком размере  

Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“		”		г.		
					(подпись заявителя)	
Решение территориального органа ФМС России по данному заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества получателей пособия и денежной суммы выплаты)  

“		”		г.				
					(должность)		(подпись)	
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме  

(указать цифрами и прописью)
на семью из		человек получил(а)	
	(прописью)		

“		”		г.		
					(подпись заявителя)