Приложение N 5. Образец морской медико-санитарной декларации

КонсультантПлюс: примечание.

Приложение N 5 на регистрацию в Минюст РФ не представлялось.

Приложение N 5

См. данную форму в MS-Word.

(справочное)

Образец морской медико-санитарной декларации

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов,

которые прибывают из иностранных портов.

Представлена в порту _____________ Дата ___________________________________

Название морского судна или судна внутреннего плавания _____ N регистрации/

N ИМО ____________________ прибывшего из __________________________________

направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна) ______________________________

Фамилия капитана __________________________________________________________

Брутто регистровый тоннаж (судна) _________________________________________

Тоннаж (судна внутреннего плавания) _______________________________________

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от

санитарного контроля/

свидетельство о санитарном контроле? да ______________ нет ________________

выдано ____________________ дата __________________________________________

Требуется ли повторная инспекция? да ________________ нет _________________

Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную

территорию, определенную ВОЗ? Да _______________ нет _____________________?

Порт и дата посещения _____________________________________________________

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами

отправления или в течение последних тридцати дней в зависимости от того,

какой период короче:

___________________________________________________________________________

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов

экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское

судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в

течение последних тридцати дней в зависимости от того, какой период короче,

включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте

дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

(2) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

(3) Фамилия ________ посадка в: (1) _________ (2) _________ (3) ___________

Число членов экипажа на борту _____________________________________________

Число пассажиров на борту _________________________________________________