Вопросы, касающиеся здоровья

(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по

каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?

да ___________ нет ________ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом

дополнении. Общее число умерших ___________________________________________

(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай

заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да ____ нет ___

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше

обычного/ожидаемого? да ______ нет _____

Сколько больных?

(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да _____ нет ____

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(5) Была ли проведена консультация с врачом? да ______ нет ______ Если да,

укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в

прилагаемом дополнении.

(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут

привести к заражению или распространению болезни? да ________ нет _________

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры

(например, карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)?

да ______ нет ______ Если да, укажите тип, место и дату ___________________

(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры?

да ______ нет _____ Если да, укажите, когда они поднялись на судно

(если известно)? ___________

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да _____ нет _____

Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться

следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание

инфекционного характера:

(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся

(I) изнеможением;

(II) помутнением сознания;

(III) опухолью желез; (IV) желтухой; (V) кашлем или одышкой; (VI)

необычным кровотечением или

(VII) параличом;

(b) с лихорадкой или без нее: (I) сильная сыпь на коже или нарывы; (II)

сильная рвота (кроме морской болезни); (III) сильная диарея; или (IV)

повторяющиеся судороги.

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы,

которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в

дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

Подпись _______________________________________

Капитан

Подпись _______________________________________

Судовой врач (если таковой имеется)

Дата __________________________________________