Приложение N 12. Акт проведения проверки соблюдения лицензиатом требований и условий при осуществлении деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов (Образец)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ

И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

Управление Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

по <*> ___________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

__________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

АКТ N _____

проведения проверки соблюдения лицензиатом требований

и условий при осуществлении деятельности по сбору,

использованию, обезвреживанию, транспортированию,

размещению опасных отходов

"__" _________ 200_ г. г. _________________

На основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ

"О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления

Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г. N 524 "Об

утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору,

использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных

отходов", Постановления Правительства Российской Федерации от 30

июля 2004 г. N 401 "О Федеральной службе по экологическому,

технологическому и атомному надзору", во исполнение приказа

__________________________________________________________________

(наименование органа, издавшего приказ)

__________________________________________________________________

от _________ N _____ в период с ____________ по _________ 200__ г.

комиссией (должностным лицом) Федеральной службы по

экологическому, технологическому и атомному надзору (Управления

Федеральной службы по экологическому и атомному надзору) по

__________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

в составе:

Руководитель комиссии (должностное лицо):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

Члены комиссии: __________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В присутствии: ___________________________________________________

(Ф.И.О., должность полномочного представителя

__________________________________________________________________

проверяемого лица)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При участии: _____________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

проведена ________________________________________________________

(плановая, внеплановая)

проверка соблюдения лицензиатом требований и условий

осуществления деятельности по сбору, использованию,

обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование проверяемой организации (Ф.И.О. физического лица))

__________________________________________________________________

Реквизиты проверяемого юридического (физического) лица:

Адрес юридический ________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический ________________________________________________

(адрес, тел., факс, e-mail)

__________________________________________________________________

(номер лицензии, банковские реквизиты, ИНН, идентификационные

__________________________________________________________________

коды предприятия)

Руководитель проверяемого юридического лица (индивидуальный

предприниматель):

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, тел., факс)

__________________________________________________________________

1. В ходе проведения проверки установлено: ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. В ходе проверки выявлены нарушения:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Выводы комиссии (должностного лица):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии

(должностного лица):

┌──────────┬─────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Наименование приложения │

│ п/п │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

├──────────┼─────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ │

└──────────┴─────────────────────────────────────────────────────┘

Акт от "__" ________________ 200_ г. N ______________ составлен на

страницах в _________ экземплярах.

Подписи должностного лица (лиц):

_______________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

_______________________________ ________________

(Ф.И.О.) (подпись)

С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.

Руководитель проверяемой организации (индивидуальный

предприниматель)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

__________________________________________________________________