Приложение N 5. Уведомление

Приложение N 5

к Приказу Росздравнадзора

от 09.10.2007 N 3063-Пр/07

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Росздравнадзора от 07.07.2010 N 6448-Пр/10)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

___________________________

Почтовый адрес: ___________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития сообщает о предоставлении лицензии на

медицинскую деятельность N [N лицензии] [наименование юридического

лица или индивидуального предпринимателя] сроком действия с [дата

начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на

объекте по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на

заявленные виды работ (услуг).

Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и

социального развития от [дата приказа] N [N приказа].

Отказано в части заявленных работ (услуг):

[перечень работ (услуг)], приказ Федеральной службы по надзору в

сфере здравоохранения и социального развития от [дата приказа] N

[N приказа] в связи ______________________________________________

_________________________________________________________________.

Заместитель руководителя ______________