Штамп лицензирующего органа	Приложение № 5
к Приказу Росздравнадзора
от 09.10.2007 № 3063-Пр/07	
(в ред. Приказа Росздравнадзора
от 07.07.2010 № 6448-Пр/10)
Лицензиату

Почтовый адрес:  

УВЕДОМЛЕНИЕ
Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития сообщает 

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность №				
	(№ лицензии)		(наименование	

юридического лица или индивидуального предпринимателя)
сроком действия с		по		
	(дата начала действия лицензии)		(дата окончания действия лицензии)	
на объекте по адресу:   	
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 

от		№		.	
	(дата приказа)		(№ приказа)		
Отказано в части заявленных работ (услуг):
	,
(перечень работ (услуг))
приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

от		№		в связи		
	(дата приказа)		(№ приказа)			

	.

Заместитель руководителя