Приложение N 10. Согласие на применение мер безопасности (Образец)

Приложение N 10

к Административному регламенту

Министерства внутренних дел

Российской Федерации по исполнению

государственной функции обеспечения

в соответствии с законодательством

Российской Федерации государственной

защиты судей, должностных лиц

правоохранительных и контролирующих

органов, безопасности участников

уголовного судопроизводства

и их близких

См. данную форму в MS-Word.

ОБРАЗЕЦ

Начальнику ______________________________

(наименование

_________________________________________

органа внутренних дел, осуществляющего

меры безопасности,

_________________________________________

звание, фамилия и инициалы)

СОГЛАСИЕ

на применение мер безопасности

Я, ___________________________, _________________________ года

(Ф.И.О. защищаемого лица) (дата рождения)

рождения, уроженец ____________________________________, постоянно

(место рождения)

проживающий по адресу: ___________________________________________

(адрес постоянного проживания

защищаемого лица)

__________________________________________, согласен на применение

в отношении меня мер безопасности, предусмотренных _______________

(часть(и) и

статья(и))

Федерального закона от 20 августа 2004 г. N 119-ФЗ _______________

(особенности

__________________________________________________________________

и условия применения мер безопасности, ссылка на договор)

_________________________________________________________________.

Об ответственности за разглашение сведений, ставших мне

известными в связи с применением в отношении меня мер

безопасности, предупрежден.

"__" ____________ 20__ г. _______________________________

(подпись защищаемого лица)