Приложение № 10
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по исполнению государственной функции обеспечения в соответствии
с законодательством Российской Федерации государственной защиты судей, должностных лиц правоохранительных и контролирующих органов, безопасности участников уголовного судопроизводства
и их близких
Образец
Начальнику  
(наименование

органа внутренних дел, осуществляющего меры безопасности,

звание, фамилия и инициалы)
СОГЛАСИЕ
на применение мер безопасности
Я,		,		года рождения, уроженец	
	(Ф.И.О. защищаемого лица)		(дата рождения)		

	,	постоянно проживающий по адресу:	
(место рождения)			
	,
(адрес постоянного проживания защищаемого лица)
согласен на применение в отношении меня мер безопасности, предусмотренных  
(часть(и)
	Федерального закона от 20 августа 2004 г. № 119-ФЗ 	
и статья(и))		

(особенности и условия применения мер безопасности,

ссылка на договор)
	.

Об ответственности за разглашение сведений, ставших мне известными в связи с применением в отношении меня мер безопасности, предупрежден.
“		”		20		г.		
							(подпись защищаемого лица)