Приложение N 38. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 38

к Постановлению

Центральной избирательной

комиссии Российской Федерации

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемая форма)

В Центральную избирательную комиссию

Российской Федерации

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________

(фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________

кандидата либо наименование политической партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

О себе сообщаю следующие сведения:

_____________________, дата рождения _______ _________ _____ года,

(фамилия, имя, (число) (месяц) (год)

отчество)

_________________________________________________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)

______________________________, выдан ___________________________,

(серия и номер документа) (дата выдачи)

адрес места жительства ___________________________________________

(наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

корпус, квартира)

основное место работы ____________________________________________

(наименование основного места работы или

_________________________________________________________________,

службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________.

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные

пунктом 2 статьи 43 Федерального закона "О выборах Президента

Российской Федерации".

________________________

(подпись)

________________________

(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Приложение N 37. Список доверенных лиц кандидата на должность Президента Российской Федерации (политической партии) (Обязательная форма) Приложение N 39. Заявление (Рекомендуемая форма)