Приложение № 38
к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации
от 06.07.2007 № 19/164-5
(рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации
от  
(фамилия, имя, отчество)
Заявление
Даю согласие быть доверенным лицом  
(фамилия, имя, отчество кандидата либо наименование политической партии)
при проведении выборов Президента Российской Федерации.
О себе сообщаю следующие сведения:
| , дата рождения | | | | | | года,
(фамилия, имя, отчество) | | (число) | | (месяц) | | (год) |
| , | | ,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ) | | (серия и номер документа) |
выдан | | ,
| (дата выдачи) |
адрес места жительства  
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный
	,
пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы | | ,

(наименование основного места работы или службы, должность,
при их отсутствии – род занятий)

	.
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального закона “О выборах Президента Российской Федерации”.

(подпись)

(дата)
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.