Приложение N 2. Заявка на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 году (образец)

Приложение N 2

к Приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 15 марта 2007 г. N 48

См. данную форму в MS-Excel.

Заявка

на финансовое обеспечение расходов

по проведению дополнительной диспансеризации

работающих граждан в 2007 году (образец)

на _____________ месяц 2007 года

____________________________________________________

(наименование территориального фонда обязательного

медицинского страхования)

┌───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────┐

│ Наименование │ Численность │ Численность │Норматив затрат│Сумма │Недостаток средств,│ Сумма │

│ показателей │ граждан, в │ граждан, в │ на проведение │субсидии, │ необходимых для │ субсидии │

│ │ отношении │ отношении │дополнительной │не израсхо-│ оплаты │ на месяц │

│ │ которых │ которых │диспансеризации│дованная в │ дополнительной │(тыс. руб.)│

│ │ проводится │ проводится │ одного │отчетном │ диспансеризации, │ (гр. 3 x │

│ │дополнительная │ дополнительная│ работающего │периоде │ проведенной в │ гр. 4 - │

│ │диспансеризация│диспансеризация│ гражданина │(тыс. руб.)│ предыдущем месяце │гр. 5 + гр.│

│ │ в 2007 году │в данном месяце│ (тыс. руб.) │ │(тыс. руб.) <****> │ 6) │

│ │ (чел.) <*> │ (чел.) <**> │ <***> │ │ │ │

├───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

│Расходы на │ │ │ 0,54 │ │ │ │

│проведение │ │ │ │ │ │ │

│дополнительной │ │ │ │ │ │ │

│диспансеризации│ │ │ │ │ │ │

│работающих │ │ │ │ │ │ │

│граждан │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────┘

Исполнительный директор ТФОМС (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС (подпись)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2007 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

<**> Заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в данном месяце, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

<***> Утверждается Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации <1>.

<****> Заполняется исходя из суммы реестров счетов законченных случаев диспансеризации работающих, проведенной в предыдущем месяце, и неоплаченных в связи с недостатком средств на эти цели в отчетном периоде.

--------------------------------

<1> Приказ Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 N 47 "О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях", зарегистрированный Минюстом России 02.02.2007, N 8879.

Приложение N 1. Порядок предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях Приложение N 3. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 году (Образец)