Приложение 2. Заявление

Руководителю

_______________________________

(наименование исполнительного

органа Фонда)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Сведения о страхователе:

__________________________________________________________________

(полное наименование страхователя в соответствии

с учредительными документами)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

В соответствии с "Правилами финансирования в 2006 году

предупредительных мер по сокращению производственного травматизма

и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного

лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными

производственными факторами", утвержденными Приказом

Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 N 390 (зарегистрирован в

Минюсте России от 28.06.2006 N 2006), прошу разрешить

финансировать в счет начисляемых в 2006 году страховых взносов на

обязательное социальное страхование от несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры

по сокращению производственного травматизма и профессиональных

заболеваний согласно представленному плану финансирования.

Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и

документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в

ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в

__________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)

К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):

1. План финансирования в 2006 году предупредительных мер по

сокращению производственного травматизма и профессиональных

заболеваний.

2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда,

проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса

Российской Федерации.

3. и другие документы, предусмотренные правилами.

Руководитель

_____________________________ ____________ _____________________

(наименование страхователя) (подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________ 2006 год

М.П.

Заявление принял _____________ ____________ ____________________

(ФИО) (подпись) (дата приема

заявления)

Штамп исполнительного органа

Фонда, который принял

заявление