Приложение 2
Руководителю

(наименование исполнительного органа Фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Сведения о страхователе:

(полное наименование страхователя в соответствии с учредительными документами)
Регистрационный номер:											
В соответствии с “Правилами финансирования в 2006 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами”, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 № 390 (зарегистрирован в Минюсте России от 28.06.2006 № 2006) прошу разрешить финансировать в счет начисляемых в 2006 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предупредительные меры по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний согласно представленному плану финансирования.
Обязуюсь обеспечить целевое использование средств и документально подтверждать обоснованность произведенных расходов в ежеквартальных отчетах по установленной форме, представляемых в  
(наименование исполнительного органа Фонда по месту регистрации)
К заявлению прилагаются следующие документы (указать какие):
1. План финансирования в 2006 году предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
2. План мероприятий по улучшению условий и охраны труда, проводимых в соответствии с требованиями Трудового кодекса Российской Федерации.
3. и другие документы, предусмотренные правилами.
Руководитель
					
(наименование страхователя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
“		”		2006 год	
М.П.
Заявление принял						
	(Ф.И.О.)		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп исполнительного органа Фонда, который принял заявление