Главная
Документы
Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного склада)

Документ не применяется. Подробнее см. Справку

<Письмо> Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05 <О формах заявлений о предоставлении лицензий>

Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного склада)

См. данную форму в MS-Word.

Характеристика объекта лицензирования

ЗАЯВИТЕЛЬ _________________________________________________

(наименование юридического лица)

АДРЕС _____________________________________________________

(индекс, адрес объекта)

Принадлежность площади ____________________________________

(собственная или арендованная и др.)

Арендодатель ______________________________________________

Характеристика здания _____________________________________

(этаж, наличие отдельного входа)

┌───────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ Описание │ Помещения аптечного склада │Админис-│

│ ├──────┬────┬────────────────────────────────────────────┬─────┤тратив- │

│ │Прием-│Экс-│ Помещения для хранения ЛС │Каби-│но-быто-│

│ │но- │пе- ├────┬─────────────┬─────┬───────┬─────┬─────┤нет │вые и │

│ │распа-│ди- │при │ При особом │Спис-│Огне- и│Лек. │Иных │заве-│прочие │

│ │ковоч-│ция │ком-│температурном│ка │взрыво-│раст.│групп│дую- │ │

│ │ная │ │нат-│ режиме │ПККН │опасных│сырья│ │щего │ │

│ │ │ │ной ├──────┬──────┤ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │тем-│ t (2 │t (12 │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │пе- │ - 8 │ - 15 │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ра- │гр. С)│гр. С)│ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │туре│ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────────┼──────┼────┼────┼──────┼──────┼─────┼───────┼─────┼─────┼─────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │

│Расположение в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│здании <*> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Площадь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Освещение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Отопление │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Пол <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Стены <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Потолки <**> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Холодильная камера/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Кондиционер <***> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Шкафы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Стеллажи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Поддоны │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Термометры/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Гигрометры │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Средства малой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│механизации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Соблюдение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сохранности │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────────┴──────┴────┴────┴──────┴──────┴─────┴───────┴─────┴─────┴─────┴────────┘

ФИО руководителя объекта ____________________________________

Телефон ______________ телефакс _____________________________

Занимаемая площадь: общая ___________________________________

В том числе: полезная складская _____________________________

Численность работников (общая): _____________________________

В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____

МП

ФИО и подпись руководителя

--------------------------------

<*> Указать этаж, N комнаты согласно плану БТИ, действующему

на момент представления документов.

<**> Указать отделочный материал.

<***> Указать конкретную марку холодильного оборудования и

температуру при его эксплуатации.

Приложение N 1 Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного учреждения/предприятия)