Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Регистрационный номер: __________________________ от ___________

(заполняется лицензирующим

органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

О переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на деятельность, связанную с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ,

внесенных в список II в соответствии с Федеральным

законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ

"О наркотических средствах и психотропных веществах"

(<*> указать разрешенные виды работ)

__ <*> разработка __ <*> хранение __ <*> распределение

__ <*> производство __ <*> перевозка __ <*> приобретение

__ <*> изготовление __ <*> отпуск __ <*> использование

__ <*> переработка __ <*> реализация __ <*> уничтожение

регистрационный N _________, выданного ___________________________

(наименование

лицензирующего органа)

на срок с ___________ по ___________

в связи с:

_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме

преобразования

_________ <*> изменением наименования юридического лица

_________ <*> изменением места нахождения юридического лица

_________ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом

_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

┌───┬─────────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐

│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате│Сведения о правопре-│

│ │ │ │емнике │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 1.│Организационно-правовая │ │ │

│ │форма и полное наименование│ │ │

│ │юридического лица │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 4.│Место нахождения юридического│ │ │

│ │лица │ │ │

│ │(с указанием почтового│ │ │

│ │индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 5.│Адреса мест осуществления│1. Адрес: ___________│1. Адрес: __________│

│ │лицензируемого вида│ Основание │Основание │

│ │деятельности (с указанием│использования │использования: │

│ │оснований использования│_____________________│____________________│

│ │помещений и оснований│ Вид обособленного│Основание изменения:│

│ │изменения адресов мест│объекта │____________________│

│ │осуществления деятельности),│_____________________│2. │

│ │виды обособленных объектов │2. │3. │

│ │ │3. │4. │

│ │ │4. │5. │

│ │ │5. │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 6.│Почтовый адрес лицензиата (с│ │ │

│ │указанием почтового индекса) │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 7.│ОГРН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 8.│Данные документа,│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │подтверждающего факт внесения│_____________________│____________________│

│ │сведений о юридическом лице│ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │в Единый государственный│ документ) │ документ) │

│ │реестр │Дата выдачи│Дата выдачи│

│ │ │_____________________│____________________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________ │N __________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│ 9.│ИНН │ │ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│10.│Наименование, код│Код подразделения ___│Код подразделения __│

│ │подразделения, адрес│_____________________│____________________│

│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой│Адрес налоговой│

│ │(с указанием почтового│инспекции │инспекции │

│ │индекса) │_____________________│____________________│

│ │ │_____________________│____________________│

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤

│11.│Данные документа о постановке│Выдан _______________│Выдан ______________│

│ │лицензиата на учет в│_____________________│____________________│

│ │налоговом органе │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │

│ │ │ документ) │ документ) │

│ │ │Дата выдачи│Дата выдачи│

│ │ │_____________________│____________________│

│ │ │Бланк: серия ________│Бланк: серия _______│

│ │ │N __________________ │N _________________ │

├───┼─────────────────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤

│12.│ГРН │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│13.│Данные документа,│Выдан ____________________________________│

│ │подтверждающего внесение│ (орган, выдавший документ) │

│ │изменений в сведения о│Дата выдачи _____________________________│

│ │юридическом лице,│Бланк: серия ___________ N _______________│

│ │содержащиеся в Едином│ │

│ │государственном реестре │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│14.│Решение учредителя (иного│Оформлено "__" ___________ ____ г. │

│ │уполномоченного органа│Утверждено ________________________ │

│ │юридического лица) │Номер решения ___________ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│15.│Контактный телефон, факс │ │

├───┼─────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│16.│Адрес электронной почты │ │

└───┴─────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица

или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, внесенных в список II в

соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах".

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о

принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 200_ г. Руководитель

организации-заявителя _________________

ФИО, подпись

М.П.