Заявление о предоставлении Услуги "Прием лесных деклараций и отчетов об использовании лесов" (Форма к 1А - 6А)

Наименование Органа власти

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении Услуги "Прием лесных деклараций и отчетов об использовании лесов" <39>

Прошу осуществить прием лесной декларации.

Сведения о заявителе:

полное фирменное наименование юридического лица:

;

сокращенное фирменное (при наличии) наименование юридического лица:

;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения:

;

идентификационный номер налогоплательщика:

.

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя:

;

идентификационный номер налогоплательщика:

;

основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя: ______________________________________________________

;

адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя:

;

наименование документа, удостоверяющего личность:

;

серия, номер:

;

кем выдан:

;

дата выдачи:

.

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

дата рождения: __._________.____ г.;

страховой номер индивидуального лицевого счета:

;

идентификационный номер налогоплательщика:

;

наименование документа, удостоверяющего личность:

;

серия, номер:

;

кем выдан:

;

дата выдачи:

.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии):

;

дата рождения: __._________.____ г.;

полномочия представителя:

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя:

;

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя (номер и дата): _________________________________________________________________

.

Подпись и дата подачи заявления:

подпись:

;

дата подписания: __._________.____ г.;

печать (при наличии):

;

должность (при наличии):

;

расшифровка подписи (фамилия, имя, отчество (при наличии):

.