Приложение А3.1

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГЗФАП

Обзорная эхокардиография выполняется перед проведением исследования в первую очередь для исключения ВПС, а также оценки сократительной функции сердца и открытого овального окна (ООО) и аспектов переходной гемодинамики, например, высокой легочной гипертензии. Необходимо прицельно визуализировать выводные тракты левого и правого желудочков (ЛЖ и ПЖ), аортальный клапан, клапан легочной артерии (ЛА) и убедиться в том, что нет никаких предпосылок для обструкции; из разных доступов проводится оценка анатомии и функции МК, для исключения стеноза и выраженной недостаточности (регургитации) клапана. Следует помнить, что скрининговое исследование, направленное на исключение ВПС, проводится только врачом ультразвуковой диагностики, имеющим опыт в диагностике патологии сердечно-сосудистой системы [44, 192 - 195].

Измерение конечного диастолического размера ЛЖ (КДР ЛЖ) и количественную оценку сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ) целесообразно определять из левого парастернального доступа в проекции по короткой оси ЛЖ на уровне створок МК в M-режиме, которые будут служить ориентиром для постановки курсора - перпендикулярно линии смыкания створок митрального клапана. Измерения производят от задней поверхности межжелудочковой перегородки до передней поверхности задней стенки ЛЖ [196]. Количественно оценить КДР ЛЖ помогут шкалы Z-score [111] (https://zscore.chboston.org/), качественную (визуальную) оценку ЛЖ можно выполнить из классический апикальной четырехмерной позиции в сравнении с правыми отделами. Сразу после рождения будут преобладать правые камеры сердца, у здоровых новорожденных, примерно на третьи - пятые сутки жизни, соотношение правых и левых камер будет меняться на 1:1 - камеры сердца становятся равными, и ближе к пятым суткам жизни, размеры левого сердца начинают преобладать над правыми камерами (ПЖ ~ 2/3 ЛЖ). При наличии ГЗФАП описанные изменения будут происходить гораздо быстрее из-за сочетания падения давления в малом круге кровообращения и увеличения преднагрузки на левые камеры, что является следствием функционирующего артериального протока и снижения давления в МКК, приводящего к стойкому лево-правому сбросу. Поэтому важно оценивать изменение КДР ЛЖ в динамике. Референсные значения для ФВ ЛЖ находятся в интервале 55 - 80%. При неудовлетворительной визуализации (отсутствии УЗ-окна) из апикального и парастернального доступов, оценка сократительной функции ЛЖ производится также качественно ("на глаз") в нескольких проекциях из субкостального (подреберного) доступа [44].

На результаты исследования могут существенно повлиять сопутствующие внутрисердечные шунты как на уровне предсердий (ООО, ДМПП - будут разгружать левые отделы, что позволит таким показателям как LA/Ао, E/A и КДР_ЛЖ находиться в пределах нормативных значений при наличии ГЗ ФАП), так и на уровне желудочков - ДМЖП, который наоборот будет усиливать гемодинамические эффекты ОАП, поэтому важно помнить об ограничении каждого критерия в каждой конкретной клинической ситуации [23, 192, 193, 196 - 198].