(A) Характеристика протока

Визуализировать артериальный проток лучше всего получается из супрастернального или высокого левого парастернального доступов в проекциях по короткой оси [198]. Серия УЗ-срезов, получаемая из данных доступов, позволяет вывести проток одновременно с нисходящей аортой (НАо), стволом и ветвями ЛА, оптимальным считается получение УЗ-среза вдоль левой ветви ЛА (ЛЛА). В данных проекциях производится измерение диаметра протока, определение направления сброса через проток и оценка кровотока в ЛЛА и НАо [23, 192, 196].

Диаметр ОАП измеряют в B-режиме по внутреннему контуру протока в месте максимального сужения (в самом узком месте), так как клиническое значение будет иметь наименьший диаметр, который, как правило, располагается со стороны ЛА у устья ЛЛА (рис. 1). Для более точного прицельного измерения диаметра воспользуйтесь функцией Zoom (масштабирование). При отсутствии удовлетворительного УЗ-окна, позволяющего получить четкие контуры протока в B-режиме, измерение диаметра ОАП следует производить в режиме ЦДК, но, который потенциально будет приводить к завышению истинных размеров протока при некорректной настройке изображения [131, 192, 198 - 200]. Полученное измерение индексируют к диаметру ЛЛА (ОАП/ЛЛА), который измеряют аналогичным образом, или к весу новорожденного в кг (ОАП/вес) с пороговым значением >= 1.4 мм/кг. Индексированные показатели будут иметь те же ограничения, что и абсолютное измерение диаметра протока [192, 193, 196]. Индексирование протока относительно веса не будет сохранять свое соотношение с увеличением массы ребенка, поскольку рост структур сердца, включая проток, не пропорционален прибавке массы тела [196]. Учитывая этот факт, использование индекса ОАП/ЛЛА может показаться более рациональным. Недавно Fernando de Freitas Martins et al. в своем исследовании показали слабую корреляцию между индексированными показателями протока и другими отдельными УЗ-критериями оценки ГЗФАП, что еще раз подчеркивает необходимость комплексной эхокардиографической оценки в дополнение к измерениям диаметра протока [193].

Направление сброса и скорость кровотока на ОАП зависят от градиента давления между большим (САД) и малым кругами кровообращения (СДЛА), а также определяется сосудистым сопротивлением самого АП (его диаметром) [198] [23] (схема 1). При коротком и широком протоке, почти равному диаметру НАо, сопротивление его кровотоку небольшое, поэтому величина и направление сброса будут зависеть от соотношения сосудистых сопротивлений обоих кругов кровообращения.

При ГЗФАП отмечается сброс крови слева направо, т.е. из Ао (с высоким системным давлением) в ЛА (с низким давлением); перекрестный или право-левый сброс (из ЛА в НАо) на протоке будут свидетельствовать о другом патологическом состоянии - высокой легочной гипертензии. В режиме ЦДК, при стандартных настройках аппарата, шунт слева направо будет картироваться красным цветом (поток направлен к датчику), справа налево - синим (поток направлен от датчика). Количественную оценку данных показателей, учитывая высокую частоту сердечных сокращений у новорожденных, производят с помощью постоянно-волнового (Continuous Wave Doppler/CW) или импульсного допплера (Pulsed Wave/PW) с постановкой контрольного объема за самым узким местом протока [192, 198] для прицельного размещения курсора, максимально параллельно потоку сброса (вдоль потока), необходимо использовать режим ЦДК. Лево-правый сброс (из Ао в ЛА) на протоке регистрируется выше изолинии - поток направлен к датчику, ниже изолинии прописывается право-левый сброс (из ЛА в НАо) - направление потока сброса от датчика [198].

Систоло-диастолическое отношение определяется как отношение пиковой (максимальной) систолической скорости кровотока на протоке - Vmax, к конечной диастолической скорости - Vmin. СДО больше 2 (Vmax / Vmin > 2) является критерием пульсирующего (неограниченного) типа кровотока, который имеет низкую пиковую систолическую скорость с высоким градиентом систолической и конечной диастолической скорости, и в первые 7 суток жизни ассоциируется с ГЗ ФАП (чувствительность 93%, специфичность 100%) [23, 192, 198, 199, 201]. Кровоток на протоке с СДО < 2 расценивают как рестриктивный (ограниченный) сброс, который в 1-е сутки жизни будет указывать на закрытие артериального протока; в более старшем возрасте (> 2 с.ж.) персистирующие шунты большого диаметра могут иметь высокую пиковую систолическую скорость, и могут быть неправильно расценены как ограниченные [3]