(C) Оценка системной гипоперфузии (рис. 7)

При наличии ГЗ ФАП кровь сбрасывается из системного кровотока на протяжении всего сердечного цикла - и в систолу, и в диастолу, при этом наиболее очевидные изменения происходят в фазу диастолы, которые можно визуализировать при помощи импульсно-волнового допплера (PW). Ретроградный диастолический кровоток или его отсутствие в передней (ПМА) или средней мозговой артерии (СМА), нисходящей или брюшной аорте, чревном стволе или верхней брыжеечной артерии, а также в почечных артериях будут служить маркерами значительного сброса через ОАП, приводящего к системному обкрадыванию - системной гипоперфузии [23, 131, 196, 198, 199, 201]. Ограничением для данных критериев может стать выраженная недостаточность (регургитация) на клапане Ао [198]. Допплерографическую визуализацию кровотока в нисходящей аорте можно получить из супрастернального или высокого парастернального доступа в проекции по длинной оси аорты - датчик поворачивают по направлению часовой стрелки примерно на 30 от сагиттальной плоскости и наклоняют несколько влево (метка датчика направлена к голове), кровоток в чревном стволе и верхней брыжеечной артерии можно получить при небольшом наклоне датчика влево из сагиттальной субкостальной позиции (метка датчика направлена к голове новорожденного). Допплерографическая оценка кровотока в ПМА или СМА выполняется при нейросонографии через большой родничок в сагиттальной плоскости сканирования или через передне-боковой родничок в 1-м аксиальном сечении соответственно. При повышенном газообразовании и неудовлетворительной визуализации из субкостального доступа, оценивают кровоток в почечных артериях из правого или левого латеральных позиций - датчик размещают вдоль боковой линии на несколько сантиметров выше уровня пупка, при этом метка датчика направлена вверх (к голове). Кровоток в предуктальных артериях (ПМА и СМА) может долгое время компенсироваться увеличением ударного объема и оставаться сохранным, поэтому проявлять себя как маркер ГЗФАП будет гораздо позже других, и, учитывая тот факт, что в головном мозге есть собственные механизмы регуляции кровообращения, а также наличие у новорожденного значительных внутрижелудочковых кровоизлияний, делают оценку данного показателя весьма неоднозначной [23, 192, 196, 198, 209].

Для реализации раннего целевого лечения и отбора когорты наиболее уязвимых новорожденных с оценкой признаков значимости ОАП необходимы ранние, точные и легко воспроизводимые УЗ-критерии. Одновременное присутствие этих трех качеств является сложной задачей; легко воспроизводимые параметры, к примеру, отношение передне-заднего размера ЛП к корню Ао (ЛП/Ао), по данным ряда исследований, характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, а также слабой статистической корреляцией, а параметры, которые, при методичном их выполнении, показывают высокую корреляционную связь с данными магнитно-резонансной томографией, являющейся "золотым стандартом" диагностики (LVO/SVCf) - на практике воспроизводятся с долей ошибки за счет технически сложного алгоритма. Следовательно, возникает необходимость в разработке новых предикторов гемодинамической значимости функционирующего артериального протока. На основании этой концепции за последние десятилетие было предложено несколько новых УЗ-маркеров ГЗ ФАП: Vmax/Vmin [192], ОАП/ЛЛА [192], VДВЛВ, E/A > 1 [192], IVRT, S'МЖП [194], длина протока < 5.2 мм (чувствительность 82%, специфичность 83%) [210], время полусистолического спада - время необходимое для падения пиковой систолической скорости на протоке в двое 1/2 SDT < 90 мс (чувствительность 63% и специфичность 100%) [192] и объем ЛП индексированный к ППТ, пока как предполагаемый маркер ГЗ ФАП [211]. Пока что актуальная информация по диагностике и оценке ГЗФАП в большинстве своем ограничена использованием прежних критериев и/или содержит недостаточное количество данных о новых переменных. На сегодняшний день не существует абсолютного и единственного маркера ГЗФАП - ультразвуковой подход к диагностике и оценке данного патологического состояния остается комплексным, и требует определения не только характеристик протока, но и оценки легочной и системной перфузии, и заключается в использовании определенного перечня критериев, которые по средствам различных механизмов гемодинамики будут косвенно указывать на наличие значимого сброса на протоке.

По данным опубликованной литературы среди ученых нет единого мнения как в отношении лучшего параметра, так и о необходимом количестве критериев для диагностики ГЗ ФАП. По понятным причинам, для эхокардиографии "на месте", направленной для мониторинга и оптимизации ведения пациентов, представленный перечень УЗ-критериев необходимо рационализировать, а именно сделать выбор в пользу нескольких критериев с учетом, в первую очередь, технического оснащения и врачебных навыков диагностики, потому как именно методичность воспроизведения критериев будет сказываться на итоговом результате; второй момент, который следует учитывать при выборе критериев - это диагностическая значимость протокола, к примеру, протоковые параметры являются разными характеристиками одной структуры - протока, поэтому в данном блоке можно сделать выбор разве что в пользу одного из индексированного показателя диаметра протока; зато в блоке оценки легочной перфузии, напротив, критерии условно можно поделить на три группы: маркеры легочной гиперперфузии - V_КДЛЛА, V_СРЛЛА, V_ДВЛВ, маркеры объемной перегрузки левого сердца - ЛП/Ао, КДРлж/Ао, СИлж, СИлж/кВПВ и критерии перегрузки давлением - E/A, IVRT, где из каждой группы достаточно выбрать один критерий, так как внутри группы параметры будут дублировать друг друга - указывать на одно и тоже гемодинамическое состояние, и таким образом сохранить диагностическую ценность протокола, а также сократить необходимое время для выполнения исследования у недоношенного новорожденного; но тем не менее, включение количества критериев в протокол исследования позволит получить больше информации о состоянии гемодинамики, и в клинически сложных/спорных случаях принять нужное решение.

Попытка стандартизировать протокол ультразвуковой диагностики и оценки ГЗ ФАП подразумевает не только включение конкретных критериев, но и одинаковых условий его исполнения. Учитывая такие факторы, как разное техническое оснащение в перинатальных центрах страны и неодинаковый уровень владения навыками эхокардиографии специалистами ультразвуковой диагностики, которые являются определяющими для выбора критериев, ниже предложен один из возможных вариантов диагностического протокола, который может изменяться в зависимости от технических возможностей отделения и диагностического опыта оператора.

Схема 1. Направление сброса и скорость кровотока на ОАП

Рис. 1 Измерение диаметра открытого артериального протока (ОАП).

ЛА - легочная артерия, НАо - нисходящая аорта

Рис. 2 Оценка кровотока на левой ветке легочной артерии (ЛЛА). (слева) норма; (справа) ускорение диастолического компонента на ЛЛА у новорожденного с ГЗ ФАП.

S - систола, D - дистола.

Рис. 3 Оценка кровотока на легочных венах. a - норма (S > D); b - увеличение скорости диастолической волны (S < D), которое свидетельствует о повышении давления в полости левого предсердия, характерного для ГЗ ФАП.

S - систолическая волна, D - диастолическая волна, A - предсердная волна.

Рис. 4 Измерение передне-заднего размера левого предсердия (ЛП) к диаметру корня аорты Ао. (слева) - левый парастернальный доступ, проекция по короткой оси на уровне Ао, M-режим. Показана установка курсора перпендикулярно Ао (пунктирная линия); b - M-режим; диаметр корня аорты (Ао) измеряют в конце диастолы, от внутренней границы передней стенки, до внешней границы - задней (сплошная линия); переднезадний размер ЛП (LA) измеряют в конце систолы (максимальный размер) от внутренней границы передней стенки до задней (пунктирная линия).

Рис. 5 Оценка сердечного выброса из левого желудочка (ЛЖ). (a) - левый парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ; (b) - измерение диаметра выводного отдела ЛЖ (LVOT); (c) - верхушечный доступ, пятикамерная позиция, показана установка курсора импульсного допплера на уровне ВОЛЖ; (d) - измерение интеграла линейной скорости потока (VTI) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Рис. 6 Оценка отношение пиков ранней (E) и поздней (A) скоростей трансмитрального потока (E/A). (слева) - норма (E/A < 1); (справа) - псевдонормализация отношения E/A у недоношенного новорожденного с ГЗ ФАП (E/A > 1).