(B) Оценка легочной гиперперфузии

Значимый лево-правый сброс на протоке приведет к увеличению легочного кровотока, и как следствие, к увеличению преднагрузки на левые отделы сердца - увеличению притока крови к ЛП и ЛЖ во время диастолы.

Увеличение легочного кровотока оценивают как увеличение конечной диастолической и средней скорости кровотока на ЛЛА (V_КДЛЛА и V_СРЛЛА) и скорости диастолической волны на легочных венах (V_ДВЛВ) [4] (рис. 2).

В отсутствии ОАП поток через ЛЛА монофазный, только систолический или с минимальным диастолическим компонентом, практически по базовой линии. Значимый лево-правый сброс через проток будет усиливать кровоток в ЛА, о чем будет свидетельствовать увеличение средней (V_СРЛЛА >= 0.42 м/с) и конечной диастолической скорости (V_КДЛЛА > 0.2 м/с). Несмотря на то, что определены численные пороговые значения для данных показателей, на практике достаточно зафиксировать отсутствие или наличие диастолического компонента кровотока, учитывая тот факт, что в норме кровоток на ЛЛА только систолический [3, 5, 6]. Устьевые стенозы ветвей ЛА будут являться ограничением для использования данных критериев в оценке ГЗ ФАП.

Усиление легочного кровотока находит свое отражение и в увеличении оттока на легочных венах за счет увеличения скорости диастолической волны (V_ДВЛВ > 0.3 м/с) (рис. 3). Спектр кровотока на ЛВ следует оценивать в нижних легочных венах (для минимизации угла инсонации) из высокого парастернального доступа по длинной оси, с небольшим поворотом по часовой стрелке, в позиции "crab view" (вид краба) с помощью импульсного допплера (PW), который состоит из двух положительных волн: систолической волны (S) - у недоношенных новорожденных систолическая волна чаще имеет два пика S₁ и S₂, диастолической волны (D) и одной отрицательной - предсердной волны (A), отражающей сокращение предсердий с забросом крови обратно в ЛВ [23, 192]. Данный УЗ-критерий также можно воспроизвести из апикальной четырехмерной позиции с установкой контрольного объема в устье ЛВ или чуть глубже, легче всего получается визуализировать верхнюю правую легочную вену [196].

Отношение передне-заднего размера ЛП к диаметру корня Ао (ЛП/Ао) будет отражать степень объемной перегрузки левых отделов сердца (рис. 4)

Усиление легочного венозного возврата приведет к увеличению преднагрузки на левые отделы сердца и, в конечном итоге, к расширению ЛП и ЛЖ. Степень дилатации левых камер индексируется по диаметру корня аорты, который считает относительно постоянным размером при данной гемодинамике. Дилатация ЛЖ будет происходить вторично по отношению к увеличению размеров ЛП [23, 192, 198].

Учитывая высокую внутри- и межисследовательскую вариабельность, данный критерий является весьма неточным маркером объемной перегрузки левых камер сердца [23, 192, 202]. Целесообразно придерживаться следующего алгоритма [196]:

1. Из левого парастернального доступа в проекции по короткой оси Ао в M-режиме с установкой курсора перпендикулярно Ао;

2. Диаметр корня Ао измеряют в конце диастолы, когда створки клапана закрыты, от внутренней границы передней стенки, до внешней границы - задней;

3. Переднезадний размер ЛП измеряют в конце систолы (максимальный размер) от внутренней границы передней стенки до задней.

Важно понимать, что индексы ЛП/Ао и КДРлж/Ао потенциально подвержены влиянию сброса на уровне предсердий. Значительное лево-правое шунтирование крови через открытое овальное окно (> 2 мм) приведет к разгрузке левых камер сердца и данные показатели, как маркеры ГЗФАП, себя проявлять не будет, т.е. при наличии значимого сброса через проток, значение отношения ЛП/Ао и КДРлж/Ао будет находиться в "нормальном" диапазоне [23, 192, 193, 196 - 198].

Увеличение легочного венозного возврата также повлечет за собой увеличение сердечного выброса из ЛЖ (рис. 5). Учитывая, что СВлж у новорожденных определяется достаточно неточно, значение СВ корректируют (индексируют) по массе тела в кг - СИлж (LVO) > 300 мл/кг/мин. [203].

Данный критерий, как и два предыдущих (ЛП/Ао и КДРлж/Ао), не будет себя проявлять при наличии большого сброса на уровне предсердий или при нарушении сократительной функции ЛЖ (ФВлж < 55%).

Оценка СВлж производится по следующей формуле:

где D ВТЛЖ - диаметр выводного тракта ЛЖ, VTI ВТЛЖ - интеграл линейной скорости потока в ВТЛЖ, ЧСС - частота сердечных сокращений

Диаметр ВТЛЖ измеряют из левого парастернального доступа в проекции по длинной оси ЛЖ в конце систолы, когда створки аортального клапана открыты. Измерение диаметра производят в точках вращения (крепления) створок аортального клапана, для точности измерения используют прицельное увеличение (функция Zoom) [204]. В литературе описывают различные варианты определения данного измерения, коллектив авторов рекомендует придерживаться описанного выше алгоритма. Интеграл линейной скорости потока (VTI) на выходном тракте ЛЖ определяют из апикальной пятикамерной позиции с использованием импульсного допплеровского режима (PW) с установкой контрольного объема в непосредственном месте измерения диаметра Ао. Необходимо стремиться к минимизации угла инсонации - угла между УЗ-курсором и осью Ао, чтобы избежать занижения значения VTI [203, 205, 206]. ЧСС рассчитывают непосредственно на полученной допплерограмме кровотока в ВТЛЖ с помощью опции на аппарате - "ЧСС", путем измерения расстояния от начала спектра потока через аорту до начала следующего. Показатель СИ можно также рассчитать в кардиологическом онлайн калькуляторе, при выборе которого, необходимо обращать внимание на единицы измерения и функцию округления конечного результата - как правило, расчеты в готовых калькуляторах производятся в см, и следовательно, итоговый ответ будет представлен в кубических см, т.е. в литрах, при этом работа с новорожденными требует использование других единиц измерения - мм и мл, таким образом, округление до десятых в данном контексте будет очень грубым и может повлечь за собой весомые ошибки. Вариабельность результатов измерений СВлж с помощью эхокардиографии, по данным разных источников, у одного исследователя довольна высока - до 22%, у разных - соответственно, еще выше, а вариабельность между не- и инвазивными методами может достигать 36%. Такая низкая воспроизводимость критерия связана с несколькими факторами: трудностью точного измерения диаметра ВТЛЖ для вычисления квадрата его радиуса - уменьшение диаметра Ао на 0,9 мм уменьшает СИ на 100 мл/кг/мин.; допущение об идеальной круглой форме ВТЛЖ; неточность при измерении VTI; допущение, что кровоток является ламинарным; ошибки, связанные с углом инсонации [205]. Поэтому расчет СИ требует не только хорошей визуализации, но и мануальных навыков врача, что позволит минимизировать количество ошибок, связанных с его воспроизведением. При методичном исполнении данный критерий показывает высокую корреляцию с результатами магнитно-резонансной томографией (МРТ), являющейся "золотым стандартом", правда, лишь в единичных исследованиях [206]. Объем шунта также помогает оценить отношение СВлж к кровотоку в верхней полой вене (ВПВ) - СИЛЖ/кВПВ (LVO/SVCf). Кровоток через ВПВ служит маркером церебрального кровотока и будет уменьшаться при наличии значимого сброса на протоке, тогда как СИлж будет, напротив, только расти, следовательно, увеличение отношения LVO/SVCf >= 4 косвенно будет указывать на наличие ГЗ ФАП. Данное утверждение спорное и не всегда находит свое подтверждение у таких новорожденных. Кровоток через ВПВ представляет собой венозный возврат от верхней половины тела, который в основном происходит за счет предуктальных артерий, в которых кровоток достаточно продолжительное время может оставаться сохранным за счет компенсаторного увеличения ударного объема из ЛЖ [207].

Расчет кВПВ производится аналогично формуле расчета СИлж:

,

где D ВПВ - диаметр выводного тракта ЛЖ, VTI ВПВ - интеграл линейной скорости потока в ВПВ, ЧСС - частота сердечных сокращений

Для измерения диаметра ВПВ используют модифицированную левую высокую парастернальную позицию с наклоном УЗ-датчика в сагиттальной плоскости, с помощью M-режима с установкой курсора максимально перпендикулярно ходу сосуда (чтобы избежать завышения диаметра) на уровне границы с правым предсердием (ПП). В связи со значительным изменением диаметра ВПВ в течение сердечного цикла, при подходе анализируют от 3 до 5 последовательных сердечных циклов, путем измерения двух размеров - максимального и минимального диаметров для получения среднего диаметра ВПВ. Поскольку сечение ВПВ не идеально округлой формы, кроме того, она меняет форму при дыхании (изменении внутригрудного давления) и от пульсации расположенной рядом аорты в ходе сердечного цикла. Ошибки измерения диаметра ВПВ, при расчетах площади поперечного сечения сосуда, будут возводиться в квадрат. Оценку VTI кровотока в ВПВ выполняют из субкостального доступа, как при визуализации открытого овального окна, с помощью импульсного допплера с размещением контрольного объема в устье ВПВ, стараясь максимально минимизировать угол инсонации. Спектр кровотока на ВПВ состоит из трех компонентов - двух положительных волн: систолической, диастолической и одной отрицательной - предсердной A-волны, отражающей сокращение предсердий с забросом крови обратно в ВПВ. Рекомендуется усреднять кривые VTI по 8 - 10 сердечным циклам, чтобы свести к минимуму колебания, связанные с дыханием. Отрицательные скорости кровотока (A-волна и иногда позднесистолическая отрицательная волна) следует вычесть из полученного значения для более надежной оценки кровотока через ВПВ [206]. ЧСС рассчитывают аналогичным способом, описанным ранее. При интерпретации результатов важно осознавать присущие этому методу недостатки.

Максимальная систолическая скорость движения миокарда межжелудочковой перегородки (S'МЖП) может надежно использоваться неонатологами для предсимптоматического выявления ГЗ ФАП с пороговым значением > 10 см/сек. (чувствительность 100% и специфичность 94%). Высокая частота сердечных сокращений у новорожденных не является ограничением для получения S' [4]. Маркерами перегрузки левых отделов сердца давлением будут отношение пиков ранней (E) и поздней (A) скоростей трансмитрального потока (E/A) и время изоволюмической релаксации (IVRT) [23, 131, 192, 199, 208] (рис. 6).

Скорости трансмитрального кровотока оценивают из апикальной четырехкамерной проекции с использованием импульсно-волновой допплерографии (PW), с постановкой контрольного объема на уровне створок МК сразу за плоскостью фиброзного кольца в ЛЖ. Из-за относительно низкой податливости незрелого миокарда у недоношенных новорожденных пассивное наполнение ЛЖ затруднено, что находит свое отражение в умеренном снижении диастолической функции и низкой ранней скорости диастолического наполнения - E/A1). Поскольку у доношенных новорожденных обычно соотношение E/A > 1, такое измерение скоростей при значимом сбросе через ОАП называют псевдонормализацией E/A. Следует помнить, что у недоношенных новорожденных без ОАП данное отношение постепенно становится больше 1 по мере улучшения податливости миокарда [131, 192, 196, 198].

Время изоволюмической релаксации (IVRT) - это время между закрытием аортального и открытием митрального клапана (МК). Повышение давления в ЛП приведет к более раннему открытию створок МК, следовательно, уменьшение IVRT (< 40 мсек.) будет косвенно свидетельствовать о наличии гемодинамически значимого сброса на протоке. IVRT измеряют из апикальной пятикамерной позиции с использованием импульсного допплера. Контрольный объем помещают в области митрально-аортального контакта между аортальным и митральным клапаном, что позволяет регистрировать как закрытие аортального клапана, так и открытие МК на допплерограмме.