Приложение N 2. СПРАВКА О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ (Учетная форма N 316/у)

Медицинская документация

Наименование медицинской Учетная форма N 316/у

организации (штамп) Утверждена Приказом

Минздравсоцразвития России

от 15 апреля 2005 г. N 275

СПРАВКА

О ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ ПОСТРАДАВШЕГО

ОТ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Дана _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая

должность (профессия)

__________________________________________________________________

и место работы пострадавшего)

__________________________________________________________________

о том, что он (она) проходил(ла) лечение:

- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

по поводу ________________________________________________________

(указать все виды повреждения здоровья, полученные

в результате

__________________________________________________________________

несчастного случая на производстве, и коды диагнозов

по МКБ-10)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- в период с "__" _________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем

на производстве.

Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление;

рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность

III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть).

Заведующий отделением ___________ ____________________________

(или главный врач) (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Лечащий врач ___________ ____________________________

Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.