Приложение № 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 15.04.2005 № 275
Наименование медицинской
организации (штамп)	Медицинская документация
Учетная форма № 316/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 15.04.2005 № 275	
СПРАВКА
о заключительном диагнозе пострадавшего от несчастного
случая на производстве
Дана  
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность (профессия)

и место работы пострадавшего)

о том, что он (она) проходил(а) лечение:
- в период с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
по поводу  
(указать все виды повреждения здоровья, полученные в результате несчастного случая

на производстве и коды диагнозов по МКБ-10)

- в период с “		”		200		г. по “		”		200		г.	
по поводу лечения заболевания, не связанного с несчастным случаем на производстве.
Последствия несчастного случая на производстве: выздоровление; рекомендован перевод на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; летальный исход (нужное подчеркнуть)
Заведующий отделением (или главный врач)				
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
Лечащий врач				
Дата		(подпись)		(фамилия, имя, отчество)	
М.П.