Приложение N 2. Акт отбора проб и (или) образцов драгоценных металлов и драгоценных камней (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку отбора проб и (или) образцов

драгоценных металлов и драгоценных

камней для исследования, проведения

испытаний и экспертиз драгоценных

металлов и драгоценных камней, а также

анализа материалов, содержащих

драгоценные металлы

Рекомендуемый образец

Федеральная пробирная палата или наименование ее территориального органа, уполномоченного на осуществление государственного контроля при ввозе в Российскую Федерацию из государств, не входящих в Евразийский экономический союз, и вывозе из Российской Федерации в эти государства драгоценных металлов, драгоценных камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы (далее - государственный контроль) <1>

Акт

отбора проб и (или) образцов драгоценных металлов и драгоценных камней

" " ___________ 20__ г.

N ____________

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) (далее - ФИО) лица, осуществившего проведение отбора проб и (или) образцов драгоценных металлов и драгоценных камней (далее соответственно - пробы, образцы)

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя,

ФИО их уполномоченного представителя, вид, серия, номер документа, удостоверяющего его личность, реквизиты документов, подтверждающих полномочия указанного представителя

Основание для проведения отбора проб и (или) образцов: ________________________

Время начала проведения отбора проб и (или) образцов: _________________________

Время окончания проведения отбора проб и (или) образцов: ______________________

Место проведения отбора проб и (или) образцов: _______________________________

Методика проведения отбора проб и (или) образцов (номер, наименование): ________

Сведения об оборудовании __________________________________________________

Сведения об отобранных пробах и (или) образцах

Код/шифр пробы (образца)	Тип пробы (образца)	Масса пробы (образца), ед. измерений	Вид упаковки	Распределение пробы (образца)

Отбор проб и (или) образцов провел:
		М.П.
Должность	ФИО	Подпись
При проведении отбора проб и (или) образцов присутствовали:
		М.П.
Должность	ФИО	Подпись
Основание:
		М.П.
Должность	ФИО	Подпись
Основание:
		М.П.
Должность	ФИО	Подпись
Основание:
		М.П.
Должность	ФИО	Подпись

Основание: _______________________________________________________________

Пробы и (или) образцы упакованы, опломбированы двумя пластиковыми/металлическими пломбами с оттисками:

оттиск 1 __________________________________________________________________

оттиск 2 __________________________________________________________________

Особые отметки: ___________________________________________________________

--------------------------------

<1> Указывается в случае проведения отбора проб и (или) образцов драгоценных металлов и драгоценных камней должностными лицами Федеральной пробирной палаты или ее территориальных органов, уполномоченных на осуществление государственного контроля.

Приложение N 1. Таблица отбора проб и (или) образцов драгоценных металлов, драгоценных камней и сырьевых товаров, содержащих драгоценные металлы